Пульмонология - кейс 238

Ответ из банка материалов:

• микробиологическое исследование мокроты
• цитологический анализ мокроты
• клинический анализ крови
• С-реактивный белок

Обоснование из источника

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)]

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_7hu6v0[(1)]

Ответ из банка материалов:

• рентгенография органов грудной клетки
• электрокардиография
• функция внешнего дыхания

Обоснование из источника

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_21aijg[(1)]

ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_rgfvn6[(1)]

Ответ из банка материалов:

• пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

Обоснование из источника

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_j4nt9s[(1)]

Ответ из банка материалов:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхитический вариант, 3 степени нарушения бронхиальной проходимости, в фазе обострения

Обоснование из источника

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_5fg4h8[(1)] С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); • фенотипа ХОБЛ (если это возможно); • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); • сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_6b3a2m[(2)]

Ответ из банка материалов:

• CAT, mMRC

Обоснование из источника

Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_7562pm[(1)] Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_0cg45t[(2)]

Ответ из банка материалов:

• значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе

Обоснование из источника

Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_nlotog[(1)]

Ответ из банка материалов:

• бронходилататор (беродуал) через небулайзер

Обоснование из источника

Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_fl2ek3[(1)] Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1ldd6a[(2)]

Ответ из банка материалов:

• антибактериальный (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обоснование из источника

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_nd6jlc[(1)] Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_g8sfim[(2)] В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_o6d0ub[(3)]

Ответ из банка материалов:

• β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

Обоснование из источника

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1ldd6a[(1)] Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_vrqmk1[(2)]

Ответ из банка материалов:

• рофлумиласта (даксас)

Обоснование из источника

Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_peh5oh[(1)] При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_c52po9[(2)]

Ответ из банка материалов:

• проведение вакцинации против гриппа

Обоснование из источника

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_gmn3tk[(1)] В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_96qvs5[(2)]

Ответ из банка материалов:

• отказ от курения и физическую активность

Обоснование из источника

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1. Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_j8k39n[(1)] При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки. Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 4. Реабилитация) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_qfjm66[(2)]