Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 65 лет обратился к участковому врачу-терапевту по месту жительства
Жалобы
• изжогу после приема пищи
• на отрыжку, не связанную с приемом пищи
• периодически возникающее вздутие живота
Анамнез заболевания
• Со слов больного, в 33 года внезапно появилась изжога, которая продолжалась 2 часа и самостоятельно прекратилась. В дальнейшем приступы изжоги повторялись и самостоятельно купировались. К врачам не обращался, так как в тот момент изжога не оказывала значительного влияния на качество жизни.
• С 61 года боль в нижней трети грудины жгучего характера беспокоила после каждого приема пищи, присоединились жалобы на отрыжку, вздутие живота. Ухудшение самочувствия послужило причиной обратиться к гастроэнтерологу.
• При обследовании по данным ЭГДС были выявлены эзофагит, гастрит, хиатальная грыжа. Назначение ингибиторов протонной помпы и обволакивающих препаратов приносит кратковременное и неотчетливо выраженное улучшение.
Анамнез жизни
Больной родился в п. Собинка, Владимирской области. В настоящее время работает заведующим музеем.
* Вредные привычки – курение и употребление алкоголя отрицает.
* Указания на сопутствующую лекарственную терапию отсутствуют.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственный анамнез отягощен: отец умер в 64 года от лимфогранулематоза.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела – 24,2 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 78 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=",^,^"]
|===
|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|5,1
|м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|151
|м. 130-160 +
ж. 120-140
|Цветовой показатель (ЦП)
|0,88
|0,8-1,0
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|253
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|9
|4-10
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|2,5
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|62,6
|47-72
|Эозинофилы, %
|2,6
|1-5
|Базофилы, %
|0,6
|0-1
|Лимфоциты, %
|21,7
|19-37
|Моноциты, %
|10
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|4
|м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода рыхлая, гиперемирована. Недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая оболочка желудка бледно-розовая с наличием заэпителизированных эрозий. Быстрый уреазный тест через 15 мин - отрицательный.
Взята биопсия из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. По результатам морфологического исследования отмечены хронический слабо выраженный неактивный бульбит и дуоденит.
ЭКГ
На электрокардиограмме зарегистрирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 85 ударов в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
УЗИ органов брюшной полости
Печень обычно расположена, не увеличена (правая доля 138 мм, левая доля 56 мм, хвостатая доля 20 мм), контуры ровные, четкие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок сохранен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена до 8 мм, диаметр НПВ до 12 мм.
Желчный пузырь в поперечнике 37мм, просвет гомогенный, стенки не утолщены, гепатико-холедох не расширен.
Поджелудочная железа нормальных размеров, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, селезеночная вена не расширена, 5 мм.
Селезенка не увеличена, 98х38мм, контуры ровные, четкие, паренхима однородной эхогенности, однородной структуры.
Почки обычно расположены, нормальных размеров, контуры ровные, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, ЧЛС не расширена, область надпочечников не изменена.
Данных за наличие жидкости в брюшной полости не получено.
Спирометрия
Рестриктивных или обструктивных изменений легких не выявлено.
