Онкология - кейс 111

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование брюшной полости

Обоснование

Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_4e7a04[(1)]

Правильный ответ:

• МРТ печени с внутривенным контрастированием
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастированием

Обоснование

Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и/или МРТ с внутривенным контрастированием и виртуальной холангиографией. КТ является более полезным, чем УЗИ для выявления поражения лимфатических узлов, инвазии органов и отдаленных метастазов; МРТ может быть полезно для дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и раком. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_4vk63q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_1rdffa[(2)]

Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и/или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и виртуальной холангиографией. КТ является более полезным, чем УЗИ для выявления поражения лимфатических узлов, инвазии органов и отдаленных метастазов; МРТ может быть полезно для дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и раком. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_4vk63q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_1rdffa[(2)]

Правильный ответ:

• Рак внепеченочных желчных протоков сT2N1M0, стадия IIВ

Обоснование

ХЦР классифицируются в зависимости от анатомического расположения. Внутрипеченочные холангиокарциномы расположены в пределах печеночной паренхимы. Холангиокарциномы, происходящие в любом месте в области соединения правого и левого долевых протоков или общего желчного протока (в том числе интрапанкреатической части общего желчного протока), классифицируются как внепеченочные. Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще рака внутрипеченочных желчных протоков, на долю рака в зоне ворот печени (опухоль Клацкина) относится 50%, дистальной локализации – 42% и внутрипеченочного ХЦР - 8%. К билиарному раку не относят рак Фатерова сосочка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_br5krn[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#tabl3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_n9av28[(3)]

Правильный ответ:

• хирургического

Обоснование

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных ГЦР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_2pqueq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_h59ghd[(2)]

Правильный ответ:

• декомпрессию желчевыводящих путей

Обоснование

При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование). Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков ввиду механической желтухи при возможности радикальной операции сомнительна. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_lhihrj[(1)]

Правильный ответ:

• лапароскопию

Обоснование

Рекомендуется выполнить лапароскопию при отсутствии отдаленных метастазов по результатам КТ/МРТ. При планировании радикального хирургического лечения высок риск перитонеального метастазирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_la5di5[(1)]

Правильный ответ:

• расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и резекция холедоха с формированием билиодигестивного анастомоза

Обоснование

При резектабельном раке проксимальных отделов желчного протока (Стадии I-II, T1-2вN0M0) рекомендуется хирургическое лечение в объеме расширенной гемигепатэктомии с удалением первого сегмента печени, лимфодиссекцией, резекцией внепеченочных желчных протоков и формированием билиодигестивных анастомозов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_tectuo[(1)]

Правильный ответ:

• ворот печени

Обоснование

В объем регионарной лимфаденэктомии входит удаление лимфоузлов ворот печени: вдоль холедоха. Атлас операций при злокачественных опухолях печени и поджелудочной железы (билиопанкретодуоденальной зоны) - Чиссов В.И 2017 Глава 4. Основные принципы операций при злокачественных опухолях печени, стр 42-55 https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_tectuo[(1)]

Правильный ответ:

• системной химиотерапии

Обоснование

При диссеминированном ХЦР (Стадия IVв, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системную химиотерапию гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины или на основе фторпиримидинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_bc5pg3[(1)]

Правильный ответ:

• антибактериальную

Обоснование

Химиотерапия при наличии дренажей в билиарном дереве часто (>50% пациентов) осложняется обострением острого холангита, холестазом и холестатическим гепатитом. Рекомендуется активный мониторинг состоятельности дренирования, своевременная замена дренажей, профилактические промывания дренажей растворами антибактериальных препаратов. При подозрении на инфицирование – своевременная антибактериальная терапия, при необходимости корригируемая на основании результатов бактериального посева с определением индивидуальной чувствительности микробной флоры к антибиотикам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#paragraph_udaetr[(1)]

Правильный ответ:

• химиотерапии гемцитабином

Обоснование

При диссеминированном ХЦР (Стадия IVв, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системная химиотерапия гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины или на основе фторпиримидинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_bc5pg3[(1)]

Правильный ответ:

• повторного хирургического лечения

Обоснование

При локальном рецидиве ХЦР после радикального хирургического лечения рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля (повторная резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной артерии при изолированном поражении печени после операции по поводу внутрипечёночной холангиокарциномы, фотодинамическая терапия или внутрипротоковая лучевая терапия при рецидиве рака внепеченочных желчных протоков) https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/495_2/#list_item_2p8cr7[(1)]