Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в шею, левую половину грудной клетки и плечевого пояса при прохождении до 500 м в умеренном темпе, проходящую в покое или после приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 60-летнего возраста, когда впервые стал отмечать загрудинные давящие боли при значительной физической нагрузке, проходившие в покое. Последние 2 года боли стали возникать при незначительной физической нагрузке – ходьба до 500 м. Отмечает ухудшение состояния в течение 1,5 месяцев, когда приступы стенокардии стали возникать чаще. На фоне терапии нитратами, бисопрололом, эналаприлом, аспирином существенного улучшения состояния не отмечает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* На пенсии с 68 лет, работал инженером.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 187 см, масса тела – 84 кг, ИМТ=24 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 65 ударов в минуту, АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,5
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|144
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|0,93
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|5
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|178
|180-320
|Гематокрит, %
|42,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|5,9
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Креатинин крови
Креатинин 1,22 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 59 мл/мин/1,73 м2.
Липидный спектр
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 5,75 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,46 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,03 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,6 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,32 | | (2,28-3,02) |
Коагулограмма
АЧТВ 30,1 сек. (норма 25,9-36,6 сек.) +
Тромбиновое время 17,1 сек. (норма 14-21 сек.) +
МНО 1,08 (норма 0,85-1,5)
Определение в крови уровня тиреоидных гормонов
Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек, QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST не зарегистрировано, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); KDO 114 мл; KSO 47 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=54%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,9. Полость правого желудочка: 2,4 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см, характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 51 мл. Правое предсердие: 50 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 2,2 см. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* нарушение диастолической функции ЛЖ, уплотнение стенок аорты.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* КИМ утолщен, размер 1,2 мм. Эхо-признаки атеросклеротического поражения брахиоцефльных артерий со стенозированием внутренней сонной артерии справа 40%, внутренней сонной артерии слева – 30%.
