Гериатрия - кейс 121

Правильный ответ:

• спирометрия с проведением бронходилатационного теста
• регистрация ЭКГ в 12 отведениях
• рентгенография органов грудной клетки
• проведение пульсоксиметрии

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_4kn503[(1)] У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_kol1k9[(2)]

У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография легких (код НМУ – А06.09.007), натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_samngh[(1)] Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях. ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hke7se[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Всем пациентам с ХОБЛ и всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_n1l1k7[(1)]

Правильный ответ:

• исследование креатинина и мочевины
• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови
• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты
• общий (клинический) анализ крови
• исследование трансаминаз

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы – для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого

Обоснование

Диагноз "Пневмония" может быть заподозрен на основании клинических данных: * жалоб на слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 о С, * боль в правой половине грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, * нарастание одышки и интенсивности кашля, носящего приступообразный малопродуктивный характер с отделением слизисто-гнойной вязкой мокроты; * данных анамнеза - ухудшение его самочувствия после переохлаждения, * данных осмотра: диффузный цианоз, отставание правой половины грудной клетки при глубоком дыхании, ослабление голосового дрожания, коробочный звук при перкуссии с притуплением над нижней долей правого легкого. При аускультации дыхание жесткое, ослабленное над нижней долей правого легкого. Там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные звучные хрипы. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации акцент II тона над легочным стволом. АД 110 / 70 мм рт. ст. ЧСС = PS = 110 в минуту. * лабораторного воспалительного синдрома (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорением СОЭ), помимо наличия физикальных данных и клинических синдромов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)] Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологическими данными (очаговая инфильтрация легочной ткани в нижней доле справа) Пневмония внебольничная, так как развилась вне стационара https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_d4jgq4[(2)]

Правильный ответ:

• рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих: * остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); * кашель с мокротой; * физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); * лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)]

Правильный ответ:

• CURB/CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_i39glq[(1)] Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; + 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; + 3) тахипноэ ≥ 30/мин; + 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; + 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение 3). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_v73vhf[(2)]

Правильный ответ:

• стационара

Обоснование

При применении алгоритма оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65 пациент набрал 2 балла (возраст, повышенный уровень мочевины), что является показанием для госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_k63932[(1)] Больному необходимо обследование и лечение в условиях стационара –невозможность обследования и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях, необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, возраст 70 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (полиморбидность). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_1lq1c5[(2)] Кроме того, у больного имеется потребность в респираторной поддержке SрO2 < 88% (при дыхании воздухом) https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_0oqqdc[(3)]

Правильный ответ:

• эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля  антибиотикорезистентности

Обоснование

Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля АБР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_bd7468[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин +клавулановая кислота

Обоснование

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил и эртапенем. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table8[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_kelbaa[(1)]

Правильный ответ:

• парентеральных

Обоснование

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (АБТ ВП) у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; необходимо внутривенное введение АБП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_o8fos5[(1)]

Правильный ответ:

• оксигенотерапия

Обоснование

При пульсоксиметрии выявлено снижение насыщения крови кислородом: SaO2 86%, что указывает на дыхательную недостаточность 2 степени. При SрO2 < 90% или PaO2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_6ph8sv[(1)] При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO2 92-96% и PaO2 65-80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2 88-92% и PaO2 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_0oqqdc[(2)]

Правильный ответ:

• вакцинацию против пневмококковой инфекции и гриппа

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_aqoig6[(1)]