+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 77

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

У пациента 59 лет, на операционном столе, через 15 минут после индукции возникает гиперемия кожных покровов, брадикардия, выраженная гипотензия.

Жалобы

Не предъявляет, поскольку находится в состоянии наркоза.

Анамнез заболевания

Пациент поступил на экстренное оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита. За 30 минут до подачи в операционную проведена премедикация: промедол 2% — 1,0 мл; атропин 0,01 мг/кг; димедрол 0,3 мг/кг. Пациент подан в операционную в ясном сознании, стабильном состоянии. Перед индукцией ЧД 15/мин; SpO2100%; ЧСС 78 уд/мин; АД 141/84 мм рт.ст. Проведена индукция: пропофол 1,5 мг/кг; рокуроний 0,9 мг/кг; фентанил 0,005% - 2 мл. Пациент интубирован, интубация б/о. Налажена ИВЛ в режиме SIMV: FiO230%, f 12/мин, Vt 580 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст. Ppeak до 16 см вод.ст. С целью антибиотикопрофилактики введен цефтриаксон 1г. Развивается выраженная гиперемия кожных покровов, нарастание Ppeak до 47 см вод.ст. Отмечается гипотензия до 72/32 мм рт.ст., частые желудочковые экстрасистолы, в течение 2 минут развивается брадикардия до 41 уд/мин.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия напряжения, АГ 2 риск 3 * Наследственность: У матери – меланома. * Аллергоанамнез: антибиотик, какой указать не может * Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь отрицает * Принимаемые препараты на момент госпитализации: бисопролол, аспирин, клопидогрел, эналаприл

Объективный статус

* Состояние пациента крайне тяжелое. Зрачки S = D, узкие. * Кожные покровы гиперемированы, сухие. Температура тела 37,3°С * ИВЛ в режиме SIMV: FiO2 60%, f 12/мин, Vt 580 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст., Ppeak до 48 см вод.ст. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpО2 75%. Гемодинамика нестабильна. АД 69/36 мм рт.ст., ЧСС 37 уд/мин. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный. На кардиомониторе желудочковая экстрасистолия.

Результаты обследования

Сывороточная триптаза

41 мкг/л (N: < 11 мкг/л)

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Отрицательно (N: < 1:40)

Вопросы по задаче

План обследования

Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сывороточную триптазу

Обоснование

Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1–4 ч после возникновения анафилактической реакции). http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 3.1 Экстренная диагностика, стр. 10.

Диагноз

В данной клинической ситуации наиболее вероятен шок

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Анафилактический

Обоснование

Врач должен подумать об анафилаксии: 1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (лекарственное средство (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений: а) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка. (Пациентка – гиперемия кожных покровов) б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия). (Пациентка - сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpО2 75%.) в) Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.(Пациентка - Гемодинамика нестабильна. АД 69/36 мм рт.ст., ЧСС 37 уд/мин.) г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты. https://isma.ivanovo.ru/attachments/44011 МЗ РФ рекомендации: «Анафилактический шок», 2016, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), 1.6 Клиническая картина, стр. 11

Диагноз

У пациентки произошло снижение систолического давления на 50%, что является одним из признаков анафилактического шока, т.к. он характеризуется снижением систолического АД ниже 90 мм рт.ст., либо от исходного уровня на +_____+ %

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 30

Обоснование

Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов) у взрослых: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., Термины и определения, стр.4

Лечение

При признаках анафилаксии/анафилактического шока в первую очередь необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • прекратить введение триггерного препарата

Обоснование

Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока: 1) прекратить введение триггерного препарата; 2) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде); 3) введение эпинефрина внутримышечно (через штанину в латеральную поверхность бедра), чем быстрее, тем лучше. При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно; 4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног. 5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован - FiO2 = 60-100% до достижения целевогоSpO2>90-92%6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов) http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.1. Неотложное лечение анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока., стр. 11-12

Лечение

При анафилактическом шоке следует поддерживать SpO2 не ниже _____ - _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 90 – 92

Обоснование

Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 3.1 Экстренная диагностика, стр. 9

Лечение

Препаратом первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эпинефрин

Обоснование

Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока. http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12

Лечение

Развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии возможно на фоне предшествующего приема

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бета-адреноблокаторов

Обоснование

Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема B-блокаторов http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12

Лечение

В случае развития резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема бета-адреноблокаторов рекомендовано применение глюкагона в дозе +________+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 – 5

Обоснование

В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12

Лечение

С целью инфузионной нагрузки рекомендуется введение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кристаллоидных растворов

Обоснование

С целью инфузионной нагрузки рекомендуется введение болюсов кристаллоидных растворов.Комментарии: Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или, предпочтительнее, другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента сартериальной гипотензией). http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12-13

Лечение

Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ингаляции сальбутамола

Обоснование

Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут) http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 13

Вариатив

Антигистаминные препараты воздействуют на потенцируемую гистамином +______________________+ и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вазодилатацию, бронхоконстрикцию

Обоснование

Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию. http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 13

Вариатив

Искажать результаты при отсроченной диагностике аллергий могут

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антидепрессанты

Обоснование

Желательно приостановить приём препаратов, которые могут искажать результаты тестов, например антигистаминные препараты, стероиды, антидепрессанты. http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 3.2 Отсроченная диагностика, стр. 10

Показать разбор решения

Диагноз

Анафилактический

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации