Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 664

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у участкового врача педиатра девочка 14 лет.

Жалобы

На слабость, утомляемость, ухудшение памяти, снижение аппетита, изменение формы ногтей, выпадение волос.

Анамнез жизни

* Девочка от 5 беременности, 5 срочных родов. * На грудном вскармливании до 2 лет, прикормы введены после 8 месяцев. * В раннем возрасте – рахит, анемия, атопический дерматит. * В течение последних 5 лет в семье не употребляют в пищу мясные продукты. * За последний год 8 раз болела респираторными инфекциями. * Менструации регулярные (цикл 24 дня), обильные, длительностью до 7 дней.

Анамнез заболевания

Точную дату начала заболевания назвать не может. Слабость и утомляемость беспокоят в течение нескольких лет, последний год появились вкусовые пристрастия – любит есть сырые макаронные изделия, гречневую крупу, мел.

Объективный статус

Состояние девочки средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 40 кг, рост 162 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа суховата на ощупь. Ангулярный стоматит. Волосы сухие, тусклые, секущиеся кончики. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме, безболезненные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца слегка приглушены, учащены (ЧСС до 98 в минуту), ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум без зоны проведения. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн.	Результат
HGB	г/л	115 - 140	83
WBC	10^9^/л	5,8 - 13,6	7,0
RBC	10^12^/л	3,9 - 5,3	3,65
HCT	%	34 - 40	32,1
MCV	фл	77 - 87	66
MCH	пг	24 - 30	19
MCHC	г/л	310 - 370	278
PLT	10^9^/л	150 - 400	300
Нейтрофилы %	%	39 - 42	45
Лимфоциты %	%	42 - 70	41
Моноциты %	%	3 - 9	8
Эозинофилы %	%	2 - 6	4
Базофилы %	%	0 - 0,6	0
Нейтрофилы	10^9^/л	1,1 - 5,8	2,45
Лимфоциты	10^9^/л	3 - 9,5	3,64
Моноциты	10^9^/л	0,38 - 1,26	0,56
Эозинофилы	10^9^/л	0,1 - 0,6	0,35
Базофилы	10^9^/л	0,05 - 0,2	0
RET	%	1-2%	0,8
СОЭ	мм/час	2 - 20	28

Определение уровня сывороточного железа, ОЖСС, с расчетом НТЖ

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
СЖ	5,1	мкмоль/л	14-25
ОЖСС	82,6	мкмоль/л	46-78
КНТ	13,9	%	17,8-43,3

Уровень сывороточного ферритина

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
Сывороточный ферритин	8,1	нг/мл	11-306,8

Исследование уровня электролитов сыворотки крови

Показатель	Результат	Ед.изм.	Референсные значения (min; max)
Кальций общий	2,36	ммоль/л	2; 2,7
Хлориды	103	ммоль/л	98; 111
Калий	4,3	ммоль/л	3,5; 5,1
Натрий	141	ммоль/л	136; 152

Иммунологический анализ крови (IgA, IgG, IgM, IgE)

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным исследованиям, необходимым для постановки диагноза в данном случае, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

исследование уровня электролитов сыворотки кровиИФА крови на HBsAgопределение уровня сывороточного железа, ОЖСС, с расчетом НТЖклинический анализ кровиуровень сывороточного ферритинаиммунологический анализ крови (IgA, IgG, IgM, IgE)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня сывороточного железа, ОЖСС, с расчетом НТЖ
клинический анализ крови
уровень сывороточного ферритина

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_ddq564[(1)]

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_urnkuj[(1)]

План обследования

К характерным для данного заболевания изменениям красного ростка крови относятся

Отметьте все подходящие варианты.

снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитеретикулопенияанизоцитозувеличение цветового показателяснижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитеувеличение гематокрита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците
анизоцитоз
снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците

Обоснование

При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_0ou6ik[(1)]

Диагноз

На основании жалоб, анамнеза, осмотра и результатов лабораторных исследований сформулирован основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Анемия железодефицитная, средней степени тяжестиАнемия В12-дефицитная, средней степени тяжести, гиперрегенераторнаяАнемия железодефицитная, легкой степени тяжестиАнемия В12-дефицитная, средней степени тяжести, регенераторная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Анемия железодефицитная, средней степени тяжести

Обоснование

Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_h72h65[(1)] Тяжесть ЖДА определяется как: * легкая степень: Hb более 90 г/л; * средняя степень тяжести: Hb 70–90 г/л; * тяжелая: Hb 70 г/л и ниже. Гематология:национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_34q7du#paragraph_34q7du[(1)]

Диагноз

Основной причиной анемии в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

недостаточное всасывание железа в связи с патологией кишечниканедостаточное усвоение витаминов в связи с атрофическим гастритомнедостаточное поступление с пищей фолиевой кислотынедостаточное поступление с пищей гемового железа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

недостаточное поступление с пищей гемового железа

Обоснование

Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются: * дефицит железа при рождении ребенка; * алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания; * повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка; * потери железа из организма, превышающие физиологические. Алиментарно-зависимыми факторами в развитии дефицита железа у детей являются: * недостаточное поступление железа с пищей; сниженное всасывание железа; * увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из кишечника (обусловленные ранним введением кефира и цельного коровьего молока в рацион детей раннего возраста; * глистные инвазии, инфекционно-воспалительные заболевания кишечника) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_otu2tg[(1)]

Лечение

Гипохромная анемия, помимо железодефицитных состояний, может диагностироваться при

Отметьте все подходящие варианты.

талассемии, сидеробластной анемии, анемии, вызванной отравлением свинцомталассемии, сидеробластной и фолиево-дефицитной анемияхталассемии, В12- дефицитной и фолиево-дефицитной анемияхмикросфероцитарной, сидеробластной и В-12 дефицитной анемиях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

талассемии, сидеробластной анемии, анемии, вызванной отравлением свинцом

Обоснование

Дифференциальную диагностику рекомендовано проводить по схеме: с ЖДА, талассемиями, сидеробластной анемией и анемией, вызванной отравлением свинцом. Трудности диагностики могут возникнуть при смешанных состояниях (ЖДА + АХБ, ЖДА + талассемия), которые достаточно часто встречаются в клинической практике. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_098m0d[(1)]

Лечение

Предпочтительнее для данного больного назначение

Отметьте все подходящие варианты.

препаратов железа per osдиетотерапии без лекарственных препаратовпереливания эритроцитарной массыпрепаратов железа парентерально

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

препаратов железа per os

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_1frufm[(1)]

Лечение

Длительность применения препаратов железа до

Отметьте все подходящие варианты.

4 недель12 недельповышения ретикулоцитов более 12%нормализации уровня гемоглобина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 недель

Обоснование

Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_qbvb0f[(1)]

Лечение

Оптимальной схемой применения препаратов железа в данном случае будет прием

Отметьте все подходящие варианты.

препаратов в жидкой форме (сироп, капли) с низким содержанием железа 3 раза в деньпрепаратов двухвалентного железа в жидкой форме (сироп, капли) с высоким содержанием железа 3 раза в деньтаблетированных препаратов трехвалентного железа пролонгированного действия 1 раз в суткитаблетированных препаратов двухвалентного железа 3 раза в сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

таблетированных препаратов трехвалентного железа пролонгированного действия 1 раз в сутки

Обоснование

Прием 100% дозы перорального препарата трехвалентного железа в течение всего периода лечения пациентов-детей ассоциируется с 100% приверженностью к лечению, незначительным количеством (6,3%) нежелательных явлений и высокой эффективностью лечения. Таким образом, пероральные препараты трехвалентного железа являются оптимальными лекарственными препаратами для терапии ЖДА у детей и подростков [29]. Важным является наличие на рынке препаратов железа в различных лекарственных формах для перорального применения (капли, сироп, таблетки), что делает возможным их применение у детей разного возраста и подростков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_e7na2r[(1)]

Вариатив

Суточная доза элементарного железа в данном случае будет составлять \_______ мг

Отметьте все подходящие варианты.

260180120320

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

У детей доза солевых препаратов железа зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки у детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_b6p7ca[(1)]

Вариатив

Данному пациенту следует рекомендовать ежедневно употреблять в пищу

Отметьте все подходящие варианты.

яйцаяблокимясопечень

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мясо

Обоснование

Основным пищевым источником железа являются мясные продукты, в связи с чем вегетарианская диета представляет собой фактор высокого риска дефицита железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_kef98n[(1)]

Вариатив

Целевой уровень гемоглобина \_____ г/л

Отметьте все подходящие варианты.

100120140105

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

В норме гемоглобин: • выше 110 г/л - у детей от 6 мес до 6 лет (в США до 5 лет); • выше 120 г/л - от 6 до 14 лет (115 г/л - 5–12 лет); Гематология:национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=list_item_6mvb91#list_item_6mvb91[(1)]

Вариатив

Ретикулоцитарный криз через 8-12 дней от начала лечения свидетельствует о

Отметьте все подходящие варианты.

избыточной дозе препаратов железанедостаточной дозе препаратов железанеправильно поставленном диагнозеправильно подобранной дозе препаратов железа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

правильно подобранной дозе препаратов железа

Обоснование

Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_cfuip9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Анемия железодефицитная, средней степени тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз