Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 1 год 1 мес.
Жалобы
Со слов матери, на самочувствие жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
С 1 мес при плановом УЗИ органов брюшной полости в желчном пузыре обнаружен конкремент 6,7х4,4 мм, в б/х крови, со слов, без патологии. При контроле в динамике определяются 2 конкремента диаметром 2х2 мм, 7х2 мм (конгломерат), в 3 мес – диаметром 4х2, 6х2, в 9 мес - диаметром 3х2 мм и 5х2 мм без акустической тени. В б/х крови – хилез++, трансаминазы, маркеры холестаза, липаза, панкреатическая амилаза в норме. В копрологии – скрытая кровь +, реакция на белок++, лейкоциты 4-5-6 (норма для детей на ГВ), дрожжевые грибы в небольшом количестве. В лечении урсофальк по 1,75 мл х 1 р/д курсами по 3 недели, далее 1 неделя перерыв, также получает пробиотики, витамин D.
Для уточнения диагноза рекомендовано обращение в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
Данная госпитализация в отделение впервые с целью комплексного обследования и определения тактики дальнейшей терапии.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологично. Роды – 1, срочные, самостоятельные, оперативные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар. Вес при рождении – 3150 г., длина – 50 см.
Ранний неонатальный период протекал гладко. Приложен к груди сразу. Грудное вскармливание до настоящего времени. Прикорм введен с 5 мес - переносимость удовлетворительная.
Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1р. Травмы и операции отриц. Наблюдается у гастроэнтеролога по поводу ЖКБ. Аллергологический анамнез: отягощен.
Наследственность: отягощена по линии отца - гиперхолестеринемия (принимает статины в течение 10 лет в дозе 5 мг - на фоне которой показатели липидограммы в норме), ГЭРБ, язвенная болезнь желудка.
Объективный статус
Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Температура 36,4°С. Положение ребенка активное. На осмотр реагирует негативно. Вес 12,5 кг. Рост 79 см. ИМТ 20 кг/м2. Z-Score масса/возраст +2,12. Z-Score ИМТ +2.02. Z-Score роста +1,03. ОЖ - 47 см. ОБ - 51 см. Аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Носовое дыхание свободное. ЧД -25 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 128 уд. в мин. АД – 85/50 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.
