Профпатология - кейс 32

Правильный ответ:

• спирометрия с пробой с бронхолитиком
• компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения

Обоснование

Спирометрия является самым простым и распространенным функционально-диагностическим методом, который позволяет установить факт наличия либо отсутствия нарушений вентиляционной способности (но не нарушений газообмена), определить их тип – обструктивные или рестриктивные. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_b0g8tm[(1)]

Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) в следующих случаях: * Работающим в условиях контакта с фиброгенными пылями и не имеющим респираторных симптомов после достижения стажа в 5 лет с периодичностью 1 раз в 5 лет в центре профессиональной патологии. * Больным с установленным диагнозом асбестоз с периодичностью 1 раз в год для определения динамики процесса, ранней диагностики осложнений и злокачественных новообразований. * Работающим в условиях контакта с фиброгенными пылями при выявлении на рентгенограмме грудной клетки новых очаговых образований или синдрома диффузной диссеминации, для диагностики пневмокониозов и исключения альтернативных диагнозов. * Больным с установленным диагнозом пневмокониоз при ухудшении респираторных симптомов или появлении признаков системного воспаления для оценки динамики процесса, ранней диагностики осложнений и ассоциированных заболеваний, таких как злокачественные новообразования, туберкулез, аутоиммунные заболевания с поражением легких, пневмонии. * Больным с установленным диагнозом пневмокониоз и крупноузловыми изменениями для исключения ассоциированного злокачественного новообразования легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_lrbtqk[(1)]

Правильный ответ:

• оценить санитарно-гигиеническую характеристику условий труда

Обоснование

3.1.2.аэрозоли металлов (железо, алюминий, титан, вольфрам) и их сплавов (кремниемедистый, диАлюминий триоксид в смеси со сплавом никеля до 15%, феррохром: сплав хрома 65% с железом, диАлюминий триоксид с примесью кремний диоксида до 15% и диЖелезо триоксида до 10%), в том числе образовавшиеся в процессе сухой шлифовки (чугун в смеси с электрокорундом до 30%), получения и напыления металлических порошков; https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN988n1420/[Приказ Минтруда РФ N 988Н, Минздрава РФ N 1420Н от 31.12.2020 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ВРЕДНЫХ И (ИЛИ) ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ И РАБОТ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ" (ред. от 31.12.2020 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN988n1420/#paragraph_9lf741[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/priazN29_021024/[Приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29Н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, Перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" (02.10.2024 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/priazN29_021024/#%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%98%D0%9E%D0%94%D0%98%D0%A7%D0%9D%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%AC_%D0%98_%D0%9E%D0%91%D0%AA%D0%95%D0%9C_%D0%9E%D0%91%D0%AF%D0%97%D0%90%D0%A2%D0%95%D0%9B%D0%AC%D0%9D%D0%AB%D0%A5_%D0%9F%D0%A0%D0%95%D0%94%D0%92%D0%90%D0%A0%D0%98%D0%A2%D0%95%D0%9B%D0%AC%D0%9D%D0%AB%D0%A5_%D0%98_%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%98%D0%9E%D0%94%D0%98%D0%A7%D0%95%D0%A1%D0%9A%D0%98%D0%A5_%D0%9C%D0%95%D0%94%D0%98%D0%A6%D0%98%D0%9D%D0%A1%D0%9A%D0%98%D0%A5_%D0%9E%D0%A1%D0%9C%D0%9E%D0%A2%D0%A0%D0%9E%D0%92_%D0%A0%D0%90%D0%91%D0%9E%D0%A2%D0%9D%D0%98%D0%9A%D0%9E%D0%92:~:text=3.1.2,%D0%9F%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%81%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F[(1)]

Правильный ответ:

• Пневмокониоз II cтадии, узелковая форма

Обоснование

Критерии постановки диагноза: 1. наличие профессионального маршрута; 2. наличие контакта с вредным производственным фактором; 3. наличие патогномоничных изменений на КТ органов грудной клетки, в том числе при отсутствии изменений на рентгенограмме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_mci40t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_9qiit7[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_3shee2[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_8d914f[(4)]

Правильный ответ:

• медленно прогрессирующего

Обоснование

Медленно прогрессирующее течение - развитие заболевания после 10 - 20 и более лет стажа в контакте с низкими концентрациями пыли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_84qjp0[(1)]

Правильный ответ:

• исследование газового состава артериальной крови

Обоснование

При клинических признаках дыхательной и/или правожелудочковой недостаточности для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности рекомендовано исследование газового состава крови. Развитие пневмокониоза сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО). У больных с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_e092t6[(1)]

Правильный ответ:

• диффузионная способность легких

Обоснование

Снижение диффузионной способности легких (diffusion lung capacity for carbon monoxide, DLCO) является самым чувствительным изменением легочной функции при пневмокониозе. При эмфиземе и фиброзе показатели диффузионной способности легких – DLСО и ее отношения к альвеолярному объему (alveolar volume, VA) DLСО/VA снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т.е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность снижена. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_9k9328[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#Приложение_Г3_Изменение_показателей_спирометрии_легочных_объемов_и_диффузионной_способности_легких_при_рестриктивных_и_обструктивных_нарушениях_легочной_функции[(2)]

Правильный ответ:

• рестриктивных изменений

Обоснование

Спирометрия является самым простым и распространенным функционально-диагностическим методом, который позволяет установить факт наличия либо отсутствия нарушений вентиляционной способности (но не нарушений газообмена), определить их тип - обструктивные или рестриктивные. Изменение показателей спирометрии, легочных объемов и диффузионной способности легких при рестриктивных и обструктивных нарушениях легочной функции) и степень тяжести выявленных нарушений, при условии хорошего качества и воспроизводимости исследования. Спирометрические изменения при пневмокониозе неспецифичны. Проведение спирометрии необходимо для определения степени тяжести и тактики лечения при пневмокониозе. Результаты спирометрии у больных пневмокониозами могут быть (и часто бывают) нормальными. Наиболее типичным, в случае развития нарушений вентиляционной способности легких, является выявление рестриктивных изменений. При наличии коморбидной бронхообструктивной патологии органов дыхания возможно также наличие у пациентов обструктивных или смешанных нарушений легочной функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#Приложение_Г3_Изменение_показателей_спирометрии_легочных_объемов_и_диффузионной_способности_легких_при_рестриктивных_и_обструктивных_нарушениях_легочной_функции[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулез

Обоснование

Кровохарканье или ночные поты (редко) - являются симптомами туберкулеза, который является осложнением силикоза, и могут присутствовать у пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_3bv9k8[(1)]

Правильный ответ:

• проведение открытой биопсии легких

Обоснование

Открытая биопсия легких редко является необходимой для диагностики пневмокониоза. Ее использование может быть необходимо при подозрении на другие интерстициальные заболевания легких. Гистологическое исследование биоптатов легочной ткани позволяет наиболее точно верифицировать диагноз по наличию в биоптатах при силикозе макрофагальных гранулем, а при пневмокониозах от прочих видов минеральной пыли – фагоцитированных частиц пыли, окруженных интерстициальным фиброзом, с одновременным присутствием фокальной эмфиземы; в выраженных случаях можно видеть плотный фиброз, облитерированные сосуды и бронхиолы. При силикозе в поляризованном свете можно наблюдать двоякопреломляющие кристаллы кварца, при узловом силикозе – массы плотной гиалинизированной соединительной ткани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилцистеин

Обоснование

Для усиления системы антиоксидантной защиты организма рекомендуется использовать ацетилцистеин, который уменьшает прогрессирование рестриктивного синдрома и снижение диффузионной способности легких, усиливает насыщение гемоглобина кислородом в условиях физической нагрузки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_fdgek6[(1)]

Правильный ответ:

• не показана

Обоснование

Длительная терапия кислородом (более 15 часов в сутки) показана: * Рекомендуется длительная кислородотерапия больным пневмокониозом и тяжелой дыхательной недостаточностью при сатурации кислорода в покое менее 88%, парциальном напряжении кислорода артериальной крови менее или равно 55 мм рт ст * Рекомендуется длительная кислородотерапия больным пневмокониозом и легочной гипертензией, правожелудочковой недостаточностью при сатурации кислорода в покое менее 89%, парциальном напряжении кислорода артериальной крови менее 60 мм рт ст. Исследования по применению непрерывной терапии кислородом у пациентов с пневмокониозом отсутствуют. Показано, что оксигенотерапия при респираторных заболеваниях увеличивает выживаемость больных с хронической дыхательной недостаточностью, повышает толерантность к нагрузке и снижает риск развития легочной гипертензии и легочного сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_e5f10j[(1)]

Правильный ответ:

• гиалуронидазы {plus} азоксимера бромида

Обоснование

В качестве антифибротического и иммуномодулирующего лекарственного средства рекомендуется гиалуронидаза + азоксимера бромид. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_885/[Пневмокониозы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_885/#list_item_pib27[(1)]