Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный ребенок находится в отделении патологии новорожденных (ОПНиНД) в течение 8 дней. Получает сеансы оксигенотерапии через лицевую маску 30% кислородом.
Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) вторая, Rh - положительный.
Гинекологический анамнез: не отягощён
Акушерский анамнез матери: настоящая беременность 1-я, наступила самопроизвольно.
Течение беременности: I триместр: протекал на фоне токсикоза и легкой анемии беременных.
II триместр: повышение АД, получала терапию. Угроза прерывания в 20 недель (проводилось стационарное лечение), анемия, III триместр - в 31 неделю ринит, повышение температуры до 38°С, лечилась народными средствами. Эпизоды подъема АД до 160/100 мм.рт.ст. Проведена профилактика респираторного дистресс синдрома (РДС).
Роды 1-е, преждевременные оперативные роды на сроке 32 недели, в связи с нарастанием тяжести преэклампсии у матери. Оценка по Апгар 4/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких. В первые 2 часа жизни водился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, методом INSURE.
Анамнез жизни
В ОРИТ недоношенному ребенку с течением РДС в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла, с заместительной целью, повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. В силу сохраняющейся потребности в доп. О2 до 50% начата ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).
Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.
ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 11 суток жизни, с 12-х суток жизни в течение 19 дней продолжалась неинвазивная респираторная терапия (неинвазивная ИВЛ, СРАР). С 40 суток жизни переведен на респираторную терапию через высокопоточные канюли. На 48 сутки жизни переведен в ОПН и НД на масочной подаче кислорода.
Объективный статус
Возраст: 56-е сутки жизни.
Респираторная терапия: Маска FiО2 0,30 поток 6,0 л/мин
ЧСС 158 уд. в минуту, ЧД 68-72 в минуту, SpO2 90-93%, АД 72/54/60 мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. Дотация увлажненного О2 до 30% через лицевую маску. Сохраняются дыхательные нарушения: 2 балла по шкале Сильвермана при нагрузке, умеренное тахипноэ, без нарастания в динамике. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.
Кожа чистая, бледно-розовая. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики: склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика выслушивается. Энтеральное питание продолжено из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул регулярный. Диурез удовлетворительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови7.JPG
Клинический анализ крови
Параметр
Результат
Ед изм
Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC
6.9
10^9/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
2.91
10^12/L
3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB
116
g/L
107 - 171
Гематокрит / HCT
0.35
L/L
0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT
293
10^9/L
248 - 586
Нейтрофилы (абс)
2070
10^9/L
НИ 0,07
Палочкоядерные %
4
%
1 - 6
Сегментоядерные%
26
%
14 - 49
Эозинофилы %
11
%
0,5 - 5
Лимфоциты %
47
%
32 - 77
Моноциты %
12
%
4 - 14
Базофилы %
0
%
0 - 1
Определение уровня витамина Д
Витамин Д 48 нг/мл (норма 30-100 нг/мл)
Исследование уровня железа в крови новорожденного
Железо 16,0 мкмоль/л (норма 7,2-17,9 мкмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких
рентгенографию грудной клетки7.JPG
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок диффузно усилен, обогащен крупноячеистой перестройкой, деформирован. В нижней доле слева участки буллезной деформации.
Пульсоксиметрия
пульсоксиметрию7.JPG
Контроль артериального давления
Артериальное давление 84/57 среднее 68 мм рт. ст.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре, при проведении респираторной терапии, как в периоде формирования БЛД в первый месяц жизни, так и при нарастании ДН на фоне интеркуррентных заболеваний для объективной оценки тяжести ДН для подбора терапии и для контроля эффективности терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_ssmvbc[(1)]
Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для оценки общего уровня реакций адаптации и сопутствующих нарушений, требующих коррекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_8th06j[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контроль артериального давления
рентгенографию легких
пульсоксиметрию
Обоснование
Рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_3becao[(1)]
Рекомендуется проведение рентгенографии легких пациентам с БЛД или с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре с диагностической целью, с целью оценки динамики патологического процесса в легких, исключения синдромов утечки воздуха, пневмонии и других состояний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_05m5kh[(1)]
Рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_3becao[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
Обоснование
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) детям с БЛД или с подозрением на формирование БЛД с целью выявления патологии со стороны сердца, в том числе в качестве скрининговой методики выявления хронической легочной гипертензии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_9ohog3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
Обоснование
Критериями установления диагноза БЛД являются:
- недоношенность (подавляющее большинство детей имеют гестационный возраст <32 недель);
- стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения);
- потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO2) более 0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации) в диапазоне 90-95% (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями).
В 36 недель ПКВ диагноз формулируется с указанием степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
+2.+ Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#paragraph_9omumn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_ujrc52[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_1u6fh7[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_6lt1e0[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднетяжелая
Обоснование
| Степень тяжести БЛД
2+| Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
.5+|
2+| Гестационный возраст
| <32 нед | ≥32 нед
2+| Время и условия оценки
| 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)
| От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
2+| Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут{asterisk}
| Легкая БЛД a| Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке
| Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
| Среднетяжелая БЛД
| Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке
| Потребность в кислороде менее 30% на 56-й день жизни или при выписке
| Тяжелая БЛД
| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 недель или при выписке
| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#table_nc2k31[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кислородотерапии через маску
Обоснование
Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpO2 91-95%, для купирования гипоксемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_unhp76[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не требуется
Обоснование
Назначение #дексаметазона{asterisk}{asterisk} (код АТХ H02AB) с целью лечения БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия глюкокортикоидами (код АТХ H02АВ) с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна), а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ.
Ингаляционное введение #будесонида{asterisk}{asterisk} (код АТХ R03BA) показано:
- детям с БЛД, удовлетворяющим критериям назначения глюкокортикоидов (код АТХ H02АВ), при наличии противопоказаний;
- при наличии симптомов бронхиальной обструкции;
- при рецидивах бронхиальной обструкции на первом-втором году жизни;
- при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_ts0iar[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_2hcou6[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
детям с бронхообструктивным синдромом
Обоснование
Рекомендовано селективное назначение адренергических средств для ингаляционного введения (код АТХ R03A) - селективных бета 2-адреномиметиков - #сальбутамол{asterisk}{asterisk} (код АТХ R03AС) или адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами - #ипратропия бромид + фенотерол{asterisk}{asterisk} (код АТХ R03AL), или других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения - антихолинергических средств - #ипратропия бромид{asterisk}{asterisk} (код АТХ R03BB) детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при необходимости купирования бронхообструктивного синдрома.
Назначение данного вида терапии может быть показано детям с клинически значимыми признаками бронхообструктивного синдрома, детям с тяжелым течением БЛД с непереносимостью физических нагрузок и потребностью в повторных госпитализациях для купирования бронхиальной обструкции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_t0kebv[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_frdva1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
малоинвазивную методику введения сурфактанта
Обоснование
Для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД, находящихся на неинвазивной респираторной терапии, при проведении сурфактантной терапии рекомендуется предпочтительное использование малоинвазивных методик введения препарата группы легочные сурфактанты (код АТХ R07AA).
Раннее селективное малоинвазивное введение легочного сурфактанта (код АТХ R07AA) в сравнении с традиционным методом и методом INSURE позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ и, как следствие, минимизировать ИВЛ- ассоциированное повреждение легких, что приводит к снижению комбинированного риска БЛД или смертности на 36-й неделе ПК
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.1 Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_kjp67u[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_3lbb1q[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипоксемии
Обоснование
Рекомендуется при проведении респираторной терапии и/или оксигенотерапии у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД вне родильного зала поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом (сатурации) в пределах 91- 95% для предотвращения гипоксемии и гипероксии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.1 Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_d4b6l0[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
на первом году жизни
Обоснование
Всем детям с БЛД на первом году жизни и детям с БЛД на втором году жизни, в случаях, если требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев рекомендуется назначение специфического иммуноглобулина - паливизумаб{asterisk}{asterisk} (код АТХ J06BB) для профилактики РСВИ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.2 Профилактика респираторных инфекций у младенцев с БЛД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_7gtvui[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа
Обоснование
Пациентам с БЛД для профилактики респираторных инфекций, влияющих на течение БЛД, рекомендуется вакцинация от пневмококковой инфекции, от гемофильной инфекции, от гриппа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.2 Профилактика респираторных инфекций у младенцев с БЛД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_o992o3[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
