Анестезиология-реаниматология - кейс 169

Правильный ответ:

• рентгенографию грудной клетки
• рентгенографию таза и нижних конечностей
• УЗИ брюшной полости

Обоснование

Пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения необходимо немедленно дообследовать (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). Рекомендуется раннее выполнение методов визуализации (УЗИ и/или КТ) для выявления свободной жидкости при подозрении на травму туловища (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). У пациента с геморрагическим шоком и с невыявленным явным источником кровотечения необходимо немедленно (непосредственно в реанимационном зале) обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, которые представляет собой основные источники острой кровопотери при травме. Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза всочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_m5af1h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_lvc0o8[(2)]

Пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения необходимо немедленно дообследовать (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). Рекомендуется раннее выполнение методов визуализации (УЗИ и/или КТ) для выявления свободной жидкости при подозрении на травму туловища (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). У пациента с геморрагическим шоком и с невыявленным явным источником кровотечения необходимо немедленно (непосредственно в реанимационном зале) обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, которые представляет собой основные источники острой кровопотери при травме. Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза всочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_m5af1h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_lvc0o8[(2)]

Пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения необходимо немедленно дообследовать (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). Рекомендуется раннее выполнение методов визуализации (УЗИ и/или КТ) для выявления свободной жидкости при подозрении на травму туловища (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). У пациента с геморрагическим шоком и с не выявленным явным источником кровотечения необходимо немедленно (непосредственно в реанимационном зале) обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, которые представляют собой основные источники острой кровопотери при травме. Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза всочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез._ _ https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_m5af1h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_lvc0o8[(2)]

Правильный ответ:

• количество тромбоцитов
• ПТВ, АЧТВ, фибриноген

Обоснование

Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) и/или метод тромбоэластографии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_jct61i[(1)]

Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) и/или метод тромбоэластографии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_jct61i[(1)]

Правильный ответ:

• шока

Обоснование

Клиническая картина шока любой этиологии, как правило, складывается из типичных признаков, характеризующих недостаточную перфузию нескольких органов и систем, что в последнее время обозначается как окна шока. Первое окно - состояние кожного покрова: для шока характерны похолодание конечностей, появление мраморности кожи, замедление заполнения бледного пятна, образующегося при надавливании на кожу или ногтевое ложе (норма - не более 2-3 с). Второе окно - состояние сознания: типична энцефалопатия, наблюдают или различной глубины дефицит сознания, или его качественные изменения (чаще психомоторное возбуждение). Третье окно — темп диуреза: характерна олигурия менее 0,5 мл/кг/ч. Очень частый симптом, но не обязательный критерий шока, артериальная гипотензия. Под артериальной гипотензией понимают снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. или среднего АД менее 65-60 мм рт. ст. у нормотоников или снижение систолического АД на 40 мм рт. ст. и более от рабочих значений АД или среднего АД менее 80 мм рт. ст. у пациентов, страдающих АГ. В диагностике дистрибутивного шока большое значение играет одновременная регистрация гипотензии и гиперлактатемии (>2 ммоль/л). Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 167.

Правильный ответ:

• гиповолемическому

Обоснование

Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока). Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр 165

Правильный ответ:

• первичного метаболического ацидоза

Обоснование

Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59

Правильный ответ:

• транексамовой кислоты

Обоснование

Целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А). Применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением в течение первых трех часов с момента получения травмы (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). Протоколы по тактике ведения пациентов с кровотечением должны учитывать введение первой дозы транексамовой кислоты на догоспитальном этапе (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_d78fup[(1)]

Правильный ответ:

• тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина (премедикация: Мидазолам; индукция: Кетамин, Фентанил, Цисатракуриум; поддержание анестезии: Кетамин, Фентанил, Цисатракуриум)

Обоснование

У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М. :ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 146. Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/index.html#paragraph_il7h99[(1)]

Правильный ответ:

• стерофундина изотонического (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2{plus} 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

Обоснование

Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А). Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_d6kdrs[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_91rmp8[(2)]

Правильный ответ:

• норадреналин

Обоснование

Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_170g2j[(1)]

Правильный ответ:

• * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2; * трансфузия эритроцитной взвеси для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л; * тансфузия тромбоцитов для поддержания целевого уровня >50×109/л

Обоснование

Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В). Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_2ljva1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_66s1r4[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_tjq6lv[(3)]

Правильный ответ:

• снижение потерь тепла и согревание в случае гипотермии (подогревание инфузионных растворов, воздушный обогрев)

Обоснование

Рекомендуется раннее применение мер по снижению потерь тепла и согревание в случае гипотермии для достижения и поддержания нормотермии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_efrhst[(1)]

Правильный ответ:

• гиперхлоремического ацидоза

Обоснование

Хотя понятно, что инфузионная терапия является первоочередной мерой для восстановления перфузии тканей при тяжелом геморрагическом шоке, продолжается дискуссия о том, какие препараты должны использоваться на начальном этапе лечение пациентов с кровопотерей. Недавние исследования показали, что 0,9% раствор натрия хлорида может увеличить ацидоз и повреждение почек у критических пациентов. Сбалансированные растворы кристаллоидов содержат физиологические или почти физиологические концентрации электролитов. В небольшом проспективном рандомизированном исследовании 46 пациентов с травмой было показано, что сбалансированные кристаллоидные растворы улучшали кислотно-основное состояние и вызывали меньшую частоту гиперхлоремии по сравнению с 0,9% раствором хлорида натрия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_e7oahk[(1)] Гиперхлоремия и переливание растворов, содержащих повышенное содержание хлора, приводят к ацидозу, а гипохлоремия и переливание растворов с пониженным содержанием хлора - к алкалозу. Например, SID изотонического раствора натрия хлорида равен: 154 ммоль/л натрия - 154 ммоль/л хлора = 0; переливание такого раствора приводит к закислению плазмы. Последствия гиперхлоремического ацидоза (в эксперименте) включают: активацию провоспалительных цитокинов при сепсисе, вазоконстрикцию почечных сосудов, снижение клубочковой фильтрации, уменьшение активности ренина и нарушение моторики ЖКТ. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 106