Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родители с девочкой 3-х месяцев обратились на прием к врачу-педиатру.
Жалобы
на беспокойство, бледность, отказ от еды.
Анамнез заболевания
С утра после пробуждения девочка вялая, отмечается бледность кожного покрова. Отказалась от еды, уснула. После пробуждения вялость сохранялась. Съела около 30 мл смеси, срыгнула. Температура тела не повышалась.
Анамнез жизни
* Девочка от II беременности (I – не развивающаяся), протекавшей на фоне угрозы прерывания на ранних сроках, преэклампсии. Роды 1, преждевременные (излитие околоплодных вод), самостоятельные. Масса тела при рождении 2550 г, длина 49 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологический симптоматики (синдром угнетения) – из родильного зала переведена в ОРИТН, на 2 сутки жизни – в отделение патологии новорожденных. На 10 сутки жизни выписана домой в удовлетворительном состоянии.
* После выписки состояние оставалось стабильным.
* На искусственном вскармливании, питание усваивает, массо-ростовые прибавки достаточные.
* Перенесенные заболевания: не было.
* Профилактическая вакцинация: не проведена.
* Обследована в рамках диспансерного наблюдения – патологии не выявлено.
Объективный статус
* Состояние при осмотре тяжелое за счет одышки, тахикардии, вялости.
* Длина 59 см. Масса тела: 5210 г. Физическое развитие среднее, гармоничное.
* Симптомы интоксикации отсутствуют. Температура тела 36,2º С.
* Кожный покров бледной окраски с «мраморным» рисунком, чистый.
* Отеков нет. Цианоз носогубного треугольника.
* Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые.
* Дыхание через нос свободное. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. В легких дыхание с жестким оттенком. Одышка в покое умеренно выражена, хрипов нет. ЧД 56 в минуту.
* Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – II межреберье; левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии; правая – по правой парастернальной линии. Верхушечный толчок слева, локальный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС аускультативно подсчитать не удается за счет выраженной тахикардии. Снята ЭКГ – на ленте тахикардия с узкими комплексами QRS, ЧСС 273 уд./мин.
* Периферическая пульсация сохранена. АД на руках: 80/40 мм рт. ст., на ногах 85/40 мм рт. ст.
* Живот обычной формы, несколько вздут, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется.
* Мочеиспускание, со слов, не нарушено. Стул, со слов, регулярный, оформленный, без патологических примесей.
* Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно.
* В неврологическом статусе: очаговой и менингеальной симптоматики нет. Выраженная вялость.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
эхокардиография с допплерографией
Обоснование
В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью регистрации ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией электрокардиосигнала (Холтеровское мониторирование сердечного ритма, регистрация электрической активности проводящей системы сердца.
ЭКГ в 12 отведениях с регистрацией СВТ позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов (Приложении Б2). ЭКГ вне приступа позволяет выявить признаки предвозбуждения желудочков, сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца, изменения, характерные для заболеваний сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_ftg3u7[(1)]
В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью регистрации ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией электрокардиосигнала (Холтеровское мониторирование сердечного ритма, регистрация электрической активности проводящей системы сердца.
Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ) редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей с частыми пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_ftg3u7[(1)]
Пациентам с СВТ для оценки размеров, объемов камер и сократительной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ).
Цель проведения ЭхоКГ – диагностика структурной патологии сердца, органической патологии миокарда, признаков дисфункции миокарда, оценка гемодинамической значимости аритмии. Под тахи-индуцированной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, вызванную тахиаритмией, проявляющуюся дилатацией всех полостей сердца, начиная с предсердий, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности. Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно определить тактику ведения больного с аритмией. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭхоКГ служит основным методом контроля динамики этих изменений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_a45c2n[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ крови
оценка уровня электролитов крови
определение уровня кардиоспецифических ферментов
Обоснование
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_a6tdcj[(1)]
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_2dsnki[(1)]
В исследование необходимо включать определение уровня электролитов в крови (исследование уровня калия, натрия, общего кальция, общего магния), так как гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия сами по себе оказывают аритмогенное действие, уменьшают эффективность ААТ и создают условие для проаритмий. Целевые значения калия составляют 4,5-5 ммоль/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#paragraph_mn9i69[(1)]
При подозрении на заболевания сердца необходимо определение маркеров повреждения миокарда (исследование уровня тропонинов I, Т в крови).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#paragraph_2hiuiq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период
Обоснование
На основании жалоб и анамнеза (внезапно возникшие бледность, вялость, одышка, тахикардия, отказ от еды), клинической картины (при осмотре вялость, бледность, одышка, глухость тонов сердца, выраженная тахикардия, гепатомегалия), инструментальных методов исследования (по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, признаки WPW; по данным ЭхоКГ: увеличение размеров полостей сердца с умеренным снижением сократительной способности) можно поставить клинический диагноз: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#paragraph_i1u644[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тахи-индуцированная кардиомиопатия
Обоснование
Под тахииндуцированной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, вызванную тахиаритмией, проявляющуюся дилатацией полостей сердца, снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности. Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно определить тактику ведения больного с аритмией. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭХОКГ служит основным методом контроля динамики этих изменений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#paragraph_t3eg6f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электроимпульсной терапии
Обоснование
Для неотложной терапии пароксизма СВТ с не стабильной гемодинамикой (клинические признаки сердечной недостаточности, низкое артериальное давление, синкопальное состояние) рекомендуется проведение электроимпульсной терапии (синхронизированная кардиоверсия).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_an3csj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение вагусных приемов
Обоснование
У гемодинамически стабильных пациентов для купирования СВТ рекомендуется проведение вагусных приемов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_0bd2sv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трифосаденин (АТФ)
Обоснование
При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение Трифосаденина для купирования устойчивой СВТ.
Применяют следующую дозировку #трифосаденина (1% раствор, в ампуле 1 мл – 10 мг АТФ): последовательно осуществляется внутривенное введение препарата в нарастающих дозах 0,1-0,2-0.3 мг/кг, но не более 12 мг под контролем электрокардиограммы (каждая последующая доза вводится при неэффективности предыдущей через 1-2 минуты); у детей первого года жизни первая доза составляет 0,15 мг/кг [28, 29]. Эффективность составляет 90-100%, однако из-за очень короткого периода полувыведения (5-10 сек) возможно возобновление тахикардии в 1/3 случаев.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_j4ovam[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амиодарон
Обоснование
При неэффективности вагусных приемов, трифосаденина и/или верапамила рекомендуется внутривенное введение амиодарона.
Амиодарон– антиаритмический препарат III класса (С01BD: Антиаритмические препараты, класс III). Удлиняет продолжительность потенциала действия и рефрактерность в клетках миокарда, включая ДАВС, вследствие блокады калиевых каналов, торможения быстрого входящего натриевого тока, локального антиадренергического (как альфа-, так и бета-блокирующего) действия, блокады кальциевых каналов, что приводит к урежению ритма сердца, замедлению проведения в АВ-узле, дилатации периферических и коронарных сосудов.
Препарат вводится внутривенно в нагрузочной дозе 5-10 мг/кг в течение 40-60 мин, затем в поддерживающей дозе 5-15 мкг/кг/мин (на основе 5% р-ра декстрозы**) [9] быстрое введение препарата и превышение рекомендуемых доз может привести к гемодинамическому коллапсу, особенно у детей раннего возраста с дисфункцией миокарда. Пик концентрации препарата в сыворотке крови достигается в течение 30 мин. При необходимости введение препарата в поддерживающей дозе можно проводить в течение нескольких суток (не более 5 дней). Если в дальнейшем в качестве ААТ планируется пероральный прием амиодарона, то пероральное насыщение амиодароном в рекомендуемых дозах можно начинать на фоне внутривенного введения препарата, если необходимо продолжать инфузию (например, при частых рецидивах тахикардии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_pkih70[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постоянная антиаритмическая терапия
Обоснование
Длительная ААТ чаще применяется у новорожденных и детей раннего возраста.
Целью ААТ у данной группы пациентов является предупреждение повторных приступов тахикардии, которые в раннем возрасте сложно отследить, но которые в случае затяжного характера часто приводят к развитию сердечной недостаточности. Поэтому ААТ назначается сразу после первого зарегистрированного приступа СВТ на срок 4-12 мес. в зависимости от клинической картины и динамики ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#paragraph_bm891t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
радиочастотной катетерной аблации
Обоснование
Рекомендуется проведение РЧА при наличии следующих состояний:
1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с эпизодом внезапной остановки кровообращения в анамнезе в любом возрасте.
2.Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с синкопе в анамнезе и предикторами развития внезапной остановки кровообращения: множественные ДАВС, значение антероградного эффективного рефрактерного периода ДАВС ≤250 мс, либо величина интервала RR в пароксизме фибрилляции предсердий с АВ-проведением по ДАВС ≤250 мс в любом возрасте.
3. Рецидивирующая симптомная предсердная тахикардия у пациентов с ВПС (не ранее, чем через 3-6 мес. после кардиохирургической коррекции), когда медикаментозная терапия неэффективна и/или связана с побочными эффектами в любом возрасте.
4. Постоянная или рецидивирующая СВТ в отсутствии эффекта от ААТ, включая комбинации препаратов, либо прием ААП сопровождается развитием побочных эффектов в любом возрасте.
5. Постоянная или рецидивирующая СВТ при наличии дисфункции миокарда желудочков у пациентов с массой тела ≥15 кг.
6. Постоянная или рецидивирующая СВТ с гемодинамическими нарушениями (гипотензия, обмороки) у пациентов с массой тела ≥15 кг.
7. Рецидивирующая СВТ, при купировании которой использовалась синхронизированная кардиоверсия (для пациентов с массой тела ≥15 кг).
8. Постоянная или рецидивирующая СВТ при наличии желания у пациента и его родителей (законных представителей) отказаться от длительного приема ААП (для пациентов с массой тела ≥15 кг).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_6s36is[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экстренной госпитализации в стационар
Обоснование
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
* Клинически значимый пароксизм СВТ при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе.
* Впервые зарегистрированная СВТ у ранее не обследованного ребенка.
* Побочные и аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_up3s35[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6 месяцев
Обоснование
Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с СВТ (пароксизмальными и непароксизмальными) врачом-детским кардиологом или врачом-педиатром по месту жительства не реже 1 раза в 6 мес. для оценки эффективности лечения. В стандартный план обследования входят ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование сердечного ритма.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP973_1_25/#list_item_hiq992[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
