Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет, работает строителем.
Жалобы
На повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Пациент в течение 25 лет страдает подагрой с эпизодами подагрических артритов и образованием тофусов в области ушных раковин, локтевых и межфаланговых суставов кистей и стоп. При неоднократных обследованиях определялась гиперурикемия более 500мкмоль/л. Пациенту был рекомендован прием аллопуринола в дозе до 200 мг/сут, который пациент принимал нерегулярно. 10 лет назад стал отмечать повышение артериального давления (АД) до 160/90-100 мм рт.ст., проводилась терапия эналаприлом в максимальной дозе до 20 мг/сут и амлодипином 10 мг/сут с эффектом. В результате терапии удавалось достигать нормальных показателей артериального давления. В течение двух лет повышен креатинин сыворотки до 160-180 мкмоль/л.
Две недели назад – гипертонический криз с подъемом АД до 200/100 мм рт. ст., купирован бригадой скорой медицинской помощи. К терапии рекомендовано добавить бисопролол 5 мг/сут и физиотенз 0,2мг/сут. Однако цифры АД сохраняются на уровне 170-180/100 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании по месту жительства обращено внимание на повышение креатинина сыворотки до 210 мкмоль/л, мочевой кислоты до 580 мкмоль/л, уровня калия до 6,2 ммоль/л, а также снижение гемоглобина сыворотки до 11,0 г/дл. Направлен на консультацию к нефрологу в поликлинику.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: тофусная подагра, артериальная гипертензия
* Наследственность: у отца – подагра, артериальная гипертензия, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 95 кг. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. В области ушных раковин, над межфаланговыми суставами кисти и стоп определяются плотные тофусы желтоватой окраски, конфигурация суставов и объем движений сохранены. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: каждый день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез до 2000 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 71 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 40 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 11 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 220 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 7,8 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,1 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 5,6 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,5 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 32 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 21 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 520 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Калий | 6,4 | 4,0-5,5 | ммоль/л |
| Натрий | 142 | 142-158 | ммоль/л |
| рСКФ (CKD-EPI) | 27 | | мл/мин/1,73м^2^ |
{nbsp}
Выявлены азотемия (повышенные уровни креатинина, мочевины, мочевой кислоты), гиперлипидемия, гиперкалиемия
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 200 мл |
| цвет | светло-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1009 |
| белок | отсутствует |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | 3-4 в поле зрения |
| цилиндры | отсутствуют |
| эпителий | плоский, единичный |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | ураты немного |
{nbsp}
Снижение относительной плотности мочи, небольшая эритроцитурия, кристаллурия
Проба Зимницкого
| Порция мочи | Время | Кол-во мочи (мл) | Удельный вес | |
|---|
| 1 | 9.00 | 400 | 1010 | |
| 2 | 12.00 | 350 | 1009 | |
| 3 | 15.00 | 350 | 1008 | |
| 4 | 18.00 | 300 | 1008 | *Дневной диурез*:
1400 мл |
| 5 | 21.00 | 200 | 1008 | |
| 6 | 24.00 | 250 | 1009 | |
| 7 | 3.00 | 250 | 1010 | |
| 8 | 6.00 | 250 | 1008 | *Ночной диурез*:
1000 мл |
| | | | *Суточный диурез*:
2400 мл |
{nbsp}
У пациента отмечается гипо- и изостенурия, никтурия, что свидетельствует о снижении концентрационной функции почек
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 110,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 34,0 |
| Лейкоциты (10^9^/л) | 4,00 - 9,00 | 8,9 |
| Эритроциты (10^12^/л) | 4,00 - 5,70 | 3,00 |
| Тромбоциты (10^9^/л) | 150,0 - 320,0 | 251 |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 | 79,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 | 27,8 |
| Лимфоциты абс. (10^9^/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. (10^9^/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10^9^/л) | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. (10^9^/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. (10^9^/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты (%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,0 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы (%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову мм/ч | 2 - 20 | 15 |
{nbsp}
Выявлена гипохромная, микроцитарная анемия.
Ортостатическая проба
| 1-я порция | 2-я порция |
|---|
| протеинурия | 0,1 г/л | abs |
| эритроциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр |
| лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр |
{nbsp}
*Заключение:* отрицательная проба
Проба Нечипоренко
| эритроциты | 3000 в мл |
| лейкоциты | 2000 в мл |
{nbsp}
*Заключение:* эритроцитурия
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры неровные, нечеткие. Правая почка 105х64х45 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 14-15 мм. Левая почка 108х57х42 мм, паренхима толщиной 14-15 мм. Паренхима почек повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек не сохранена. В режиме ЦДК кровоток обеднен в периферических отделах коркового слоя.
*Заключение:* картина диффузных изменений паренхимы почек
