Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ш. 54 года направлен на консультацию к врачу-фтизиатру.
Жалобы
На момент осмотра консультантом-фтизиатром, жалобы на повышение температуры до 37,2°С по вечерам, одышку при ходьбе, сухость и першение в горле.
Анамнез заболевания
Месяц назад после переохлаждения состояние резко ухудшилось -- температура повысилась до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании, ломота в мышцах, повышенная потливость, стал покашливать, снизился аппетит, нарастала слабость. Обратился к участковому врачу, амбулаторно назначены антибактериальные препараты, эффекта не было (температура сохранялась на фебрильных цифрах). +
Госпитализирован в терапевтический стационар, при рентгенологическом обследовании заподозрен бронхит, продолжена антибактериальная терапия с клиническим эффектом, но и после выписки сохранялся субфебрилитет. Самостоятельно обратился в частную клинику, заподозрен туберкулез легких, там были проведены консультации пульмонолога, торакального хирурга. +
Рекомендована консультация фтизиатра, который направил пациента в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара для уточнения характера выявленных изменений в легких у пациента.
Анамнез жизни
Житель сельской местности. Рос и развивался без особенностей. В армии служил. Образование средне-техническое, работает водителем. Женат, имеет взрослых детей, проживают с семьей в частном доме (внук 12 лет). Состоит на учете у участкового терапевта по поводу ХОБЛ (пользуется ингалятором (беродуал), до 4-х раз в сутки), хронического гастрита. В армии болел гепатитом А. +
2 года назад оперирован по поводу кисты правой почки, гидронефроз левой почки. Курит по 20 сигарет в день, периодически злоупотребляет алкоголем. Наследственный анамнез не отягощен. Туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование проводилось 1 год назад -- патологии выявлено не было.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 177 см. Кожные покровы обычной окраски, в дыхании обе половины грудной клетки. Периферические лимфоузлы не пальпируются, частота дыханий - 17 в 1 минуту. Перкуторно – ясный легочный звук, притупления не определяется, при аускультации выявляется жесткое дыхание по всем легочным полям, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 78 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
В анализе мокроты не выявлены кислотоустойчивые бактерии
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте не выявлена ДНК МБТ
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Посев произведен, результаты – в работе
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Компьютерная томография легких и средостенияКомпьютерная томография легких и средостенияКомпьютерная томография легких и средостенияКомпьютерная томография легких и средостения
По всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-содистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла».
Фибробронхоскопия
Просвет бронхиального дерева свободен, доступны осмотру бронхи 1- 5 порядка. В просвете умеренное количество жидкого слизистого секрета, располагающегося в устьях сегментарных бронхов. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована. Заключение: Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст.
Проведено исследование БАЛЖ на МБТ:
* методом. люминесценции выявлены КУМ+
* методом ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину не определена.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Папула 4 мм.
Дополнительная информация
Через 4 недели противотуберкулезной терапии по лекарственно-чувствительному стандартному режиму получен результат теста лекарственной чувствительности. Выявлена лекарственная чувствительность туберкулеза к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, офлоксацину. Дальнейшая тактика ведения режима химиотерапии.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Обоснование
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Приложение В. Информация для пациентов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибробронхоскопию
диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
компьютерную томографию легких и средостения
Обоснование
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Милиарный туберкулез легких; инфильтрации
Обоснование
Диагноз выставлен на основании- острого развития заболевания с выраженными симптомами интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточностью. КТ-картина органов грудной полости – по всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-содистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла Фибробронхоскопия - в просвете умеренное количество жидкого слизистого секрета, располагающегося в устьях сегментарных бронхов. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована.
Заключение: Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст.Проведено исследование БАЛЖ на МБТ: М. люминесценции выявлены КУМ+. М.ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определено. Иммунодиагностика с АТР – папула 4 мм.
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_1tt5k6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гематогенным
Обоснование
Для гематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_e5qq04#paragraph_e5qq04[(1)]
Множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаги, которые симметрично располагаются от верхушек до базальных отделов лёгких. Такая тотальная мелкоочаговая диссеминация - характерный рентгенологический признак милиарного туберкулёза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_n05ppg#paragraph_n05ppg[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительный
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mbpdog[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжение лекарственно-чувствительного
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения : при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1. 1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_53b2ge[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
120 и 150;
к изониазиду и рифампицину
Обоснование
Решением врачебной комиссии фаза интенсивной терапии по лекарственно-чувствительному режиму химиотерапии может быть продлена до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bq6588[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначение пиридоксина в дозе 200 мг/сутки
Обоснование
Для предупреждения побочных эффектов (невритов) одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В6)
Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458839/?anchor=paragraph_4o5unk#paragraph_4o5unk[(1)]
Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов связаны, в частности, с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата. Для предупреждения побочных эффектов (например, невритов) назначают пиридоксин.
Контроль качества лекарственных средств : учебник / Т. В. Плетенёва, Е. В. Успенская ; под ред. Т. В. Плетенёвой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467312/?anchor=paragraph_5qd0i9#paragraph_5qd0i9[(1)]
Периферическая нейропатия – пиридоксин назначается в максимальной суточной дозе ( 200 мг в день)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ptk/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного туберкулезного комплекса у детей. 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ptk/index.html#table_pm57mh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_95in92[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
Определение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=list_item_avfcpp#list_item_avfcpp[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0241s8[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клапанной бронхоблокации
Обоснование
Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при: длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
Раздел 3.3. Подраздел 1. Коллапсотерапия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ofntn1[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации. МБТ(+)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
