Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 26 лет на консультации у врача.
Жалобы на
- ноющую боль, жжение в эпигастрии после еды, горечь во рту;
- чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
- отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 3 лет, когда впервые после погрешности в диете появились жгучие боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии. Машиной скорой помощи был доставлен в хирургический стационар, где проведено обследование: в анализах крови, без существенных отклонений от нормы. При ЭГДС – поверхностный гастродуоденит. При УЗИ органов брюшной полости без патологических изменений. Боли купировали введением спазмолитиков, ферментными и антисекреторными препаратами. В течение следующего года перенес острый гайморит, принимал цефтриаксон, после чего боли в эпигастрии возобновились. При УЗИ органов брюшной полости выявлены незначительные диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, деформация желчного пузыря, признаки дискинезии желчевыводящих путей. Назначен Одестон, но через неделю появилась горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, препарат был отменен. Тяжесть и вздутие в эпигастрии, отрыжка воздухом стали беспокоить почти ежедневно, часто без видимых причин. Самостоятельно принимал омепразол и ферментные препараты с временным улучшением. Настоящее ухудшение отметил два дня назад, когда на фоне стресса и переутомления после каждого приема пищи стала беспокоить выраженная тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения и переполнения, отрыжка воздухом.
Анамнез жизни
- рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии программист. С профессиональными вредностями контакта не имел;
- наследственность не отягощена;
- не курит, употребление алкоголя отрицает;
- аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
- старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 171 см, вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 72 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, стенки его эластичные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренно желчи. Складки слизистой невысокие, ровные. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована, преимущественно в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник круглой формы, проходим. Луковица 12 пк средних размеров, слизистая гиперемирована и умеренно отечна. Постбульбарный отдел проходим, область большого дуоденального соска не изменена, дуоденогастральный рефлюкс.
*Заключение*: гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.
УЗИ органов брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Размер не изменен, левая доля 67х80 мм , правая доля 125х145 мм. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: среднего размера 86х18 мм, форма изменена, с перегибом в шейке. Стенка не утолщена 1,9 мм. Эхогенность стенки повышена, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен 4 мм. В желудке избыточное содержимое.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры нормальные: головка 19 мм, тело 9 мм, хвост 17 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Портальная вена – диаметр не изменен 8 мм. Селезеночная вена диаметр не изменен – 7 мм в области тела поджелудочной железы.
Селезенка: нормальных размеров 97х30 мм, эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
*Заключение*: УЗ признаки незначительных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза), деформации и взвеси желчного пузыря.
Клинический и биохимический анализы крови, анализ кала
*Общий анализ кала:*
Жир нейтральный - немного;
Жирные кислоты – немного;
Йодофильная флора – патологическая немного;
Консистенция – плотная;
Крахмал - внеклеточный немного;
Кристаллы – копролиты;
Лейкоциты – не обнаружены;
Мыла – немного;
Мышечные волокна с исчерченностью – умеренно;
Растительная клетчатка непереваримая – немного;
Реакция на скрытую кровь – отрицательная;
Реакция на стеркобилин – положительная;
Слизь – немного;
Соединительная ткань – нет;
Форма – оформленный;
Цвет коричневый;
Элементы грибов – нет;
Эозинофилы – нет;
Эпителий – не обнаружен;
Эритроциты – не обнаружены.
*Общий и биохимический анализ крови:*
[options="header", cols=",^,^", ]
|===
|Показатель |Результат |Норма
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,0 |м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л |138 |м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),% |41 |м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП) |0,92 |0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |92,6 |80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |30 |26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |34 |32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰ |2 |2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |182 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |5,9 |4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, % |55,9 |47-72
|Эозинофилы, % |2 |1-5
|Базофилы, % |0 |0-1
|Лимфоциты, % |31 |19-37
|Моноциты, % |6 |2-10
|СОЭ, мм/ч |4 |м. 2-10 +
ж. 2-15
|Азот мочевины ммоль/л; |5,1 |м 3,2-7,3 +
ж 2,6-6,7
|АСТ ед/л;
|27 |м до 40 +
ж до 32
|амилаза ед/л; |50,8
|28-100
|АЛТ ед/л; |28 |м до 41 +
ж до 33
|общий белок г/л; |66,6 |64,0 -83,0
|глюкоза ммоль/л, |5,7 |4,1-6,1
|билирубин общий мкмоль/л; |16,1
|3,5-21,0
|билирубин прямой мкмоль/л; |4,5 |до 5,0
|ГГТ ед/л; |18 |м 10-71 +
ж 6-42
|креатинин мкмоль/л; |114
| м 62-106 +
ж 44-80
|мочевая кислота мкмоль/л; |229
|м 202,3- 416,5 +
ж 142,8-339,2
|холестерин ммоль/л, |4,82
|2,9-5,2
|щелочная фосфатаза ед/л; |166 |м 40-130 +
ж 35-105
|===
УЗ-холецистография
Фракция опорожнения 60%
