Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет пришла на прием к врачу-неврологу
Жалобы
на
* двоение, более выраженное при взгляде вправо,
* опускание верхних век, больше к концу дня,
* нарушение речи, связанное с трудностями артикуляции, более выраженное после длительного разговора или к концу дня,
* периодически затруднение глотания жидкой пищи,
* слабость в проксимальных и дистальных отделах рук,
* одышка инспираторного характера.
Анамнез заболевания
Три месяца назад пациентка без значимых провоцирующих факторов отметила двоение в глазах при чтении книги, а также опускание левого, а затем и правого века. Выраженность данных симптомов усиливалась после зрительной нагрузки. Через 1 месяц пациентка отметила слабость мышц языка (не могла облизать верхнюю губу), а также нарушение речи и тембра голоса (стал глухим) и периодически – нарушение глотания при приеме жидкой пищи. Еще через 1 месяц присоединилась слабость мышц рук и плечевого пояса. Все симптомы были минимально выражены после ночного сна и усиливались после физической, зрительной и речевой нагрузки. Ухудшение состояния пациентка отметила на фоне приема тригрима (торасемид) без калийзаместительной терапии. В настоящее время пациентка не может вдохнуть полной грудью, быстро возникает одышка при ходьбе.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания:
- Артериальная гипертензия, II ст., 2 ст., риск 3.
- Мочекаменная болезнь, вне обострения.
- Желчекаменная болезнь, вне обострения.
- Хронический панкреатит, вне обострения.
* Профессиональный анамнез: инженер по образованию, профессиональные вредности отрицает, в настоящее время на пенсии.
* Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
* Наследственный анамнез: рак печени у отца, у дяди по линии отца рак поджелудочной железы.
Объективный статус
Объективно: гиперстенического телосложения. Состояние удовлетворительное. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, шумов нет. Парадоксальное дыхание. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. ЧДД – 20 в минуту.
Неврологический статус: ориентация в месте, времени, собственной личности сохранена, контактна, фон настроения не снижен, критика к своему состоянию сохранена. Общемозговые симптомы отсутствуют. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: полуптоз, больше справа, двоение при отведении взгляда в стороны. Слабость мимической мускулатуры до 4 б. Бульбарный синдром в виде дизартрии, нарастающей при разговоре, дисфонии. Слабость мышц-разгибателей шеи до 4 б, в проксимальной группе рук до 4 б, в дистальной до 5 б. Сухожильные рефлексы на руках и ногах живые, с акцентом слева. Мышечная сила в ногах в дистальных отделах достаточная, проксимально – уступчивость. Слабость мышц брюшной стенки. Чувствительных, координаторных, тазовых нарушений нет. +
Клинические пробы на патологическую мышечную утомляемость в круговой мышце глаза, бульбарной мускулатуре, трехглавой мышце плеча и четырехглавой мышце бедра положительные.
Результаты инструментального метода обследования
Электронейромиография (декремент-тест)
Исследован декремент-тест с круговой мышцы глаза и мышцы отводящей мизинец. При низкочастотной стимуляции (3/сек) выявляется снижение амплитуды М-ответа на 24% и 18 % соответственно при норме до 10% и 5%. При проведении пробы с изометрическим напряжением увеличения декремента амплитуды не выявлено.
*Заключение*: полученные данные указывают на поражение постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса.
Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) на 30%. Деформация хода обеих ОСА. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков с перепадом скоростей кровотока между позвонками. S-образный изгиб левой ПА в экстравертебральном отделе с локальным приростом скорости кровотока в местах изгибов.
Результаты лабораторного метода обследования
Определение антител к антихолинэстеразным рецепторам
Результат исследования – 14,140 нмоль/л (норма < 0,45).
