Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 908

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

Жалобы

На боли и припухание в области проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки, а также лучезапястных и пястно-фаланговых суставов обеих рук; утреннюю скованность в суставах кистей, сохраняющуюся до 11-00 часов дня.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 4-х месяцев, когда появились боли и припухание в описанных выше суставах, небольшая утренняя скованность в суставах кистей обеих рук. По совету родственников эпизодически пользовалась вольтареном в виде геля и в таблетках, что приносило некоторое облегчение на короткий промежуток времени. Несмотря на проводимое лечение боли, отёчность и припухание в суставах на протяжении 4-х месяцев постепенно нарастали, позже присоединилось ощущение скованности в мелких суставах кистей рук, которое беспокоит пациентку по утрам после пробуждения. В начале заболевания ощущение «утренней скованности» длилось кратковременно – не более 20 минут, но в последнее время оно сохраняется на протяжении 3-4 часов.

Анамнез жизни

Учится в технологическом университете. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (не чаще 1 раз в год); аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Гинекологический анамнез: здорова.

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, рост = 167 см, вес = 58 кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Локальный статус: При осмотре определяется небольшая отечность, припухание и умеренная болезненность в области пястно-фаланговых суставов V пальцев обеих рук, проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки. Хват кистей правой 78%, левой – 76%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 50 мм.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	120,0 - 140,0	128,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	41,0
Лейкоциты, тыс/мкл	4,00 - 9,00	6,8
Эритроциты, млн/мкл	3,70 - 4,70	4,1
Тромбоциты, тыс/мкл	150,0 - 320,0	280,0
Лимфоциты %	17,0 - 48,0	22
Моноциты %	2,0 - 10,0	6,0
Нейтрофилы %	48,00 - 78,00	70,0
Эозинофилы %	0,0 - 6,0	2,0
Базофилы %	0,0 - 1,0	0
СОЭ по Панченкову мм/час	2 - 20	30

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Глюкоза	3,3 – 5,5 ммоль/л	4,8 ммоль/л
Билирубин общий	8,5 – 20,5 мкмоль/л	10 мкмоль/л
Креатинин	50 – 115 мкмоль/л	68 мкмоль/л
Общий белок	65 – 85 г/л	78 г/л
Альбумины	56,5 – 66,5%	57%
Глобулины:
* α1	2,5 – 5,0%	5,2%
* α2	5,1 – 9,2%	11%
* β	8,1 – 12,2%	10%
* γ	12,8 – 19,0%	18%
СРБ	0 – 5 мг/л	15 мг/л
Фибриноген	2 – 4 г/л	5,6 г/л
Мочевая кислота	0,16-0,4 ммоль/л	0,28 ммоль/л

Анализ крови на ревматоидный фактор

Наименование	Норма	Результат
Ревматоидный фактор методом ИФА	до 15 МЕ/мл	50 МЕ/мл

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
цвет	соломенно-желтый
прозрачность	полная
белок	нет
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
эритроциты	нет
лейкоциты	1-2 в п/зрения
соли	оксалаты (+)
бактерии	нет
слизь	нет

Анализ крови на гормоны щитовидной железы

Наименование	Нормы	Результат
Тиреотропный гормон ТТГ	0,47-4,15 мЕД/л	3,1 мЕД/л
Трийодтиронин общий Т3	1,06-3,14 нмоль/л	2,90 нмоль/л
Тироксин общий Т4	71,23 – 142,25 нмоль/л	98,0 нмоль/л

Результаты обследования

Рентгенография кистей рук

Заключение: умеренный околосуставной остеопороз в области проксимальных межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставов кистей обеих рук.

Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы

Заключение: патология не выявлена.

Рентгенография органов грудной клетки

*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена. Заключение: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторные методы обследования, проведение которых необходимо для установления диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения данной пациентке должны включать

Отметьте все подходящие варианты.

анализ крови на гормоны щитовидной железыобщий анализ кровиобщий анализ мочианализ крови на ревматоидный факторанализ мочи на копропорфириныбиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
общий анализ мочи
анализ крови на ревматоидный фактор
биохимический анализ крови

Обоснование

Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]

Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]: * общий (клинический) анализ крови; * общий (клинический) анализ мочи; * анализ крови биохимический общетерапевтический; * определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови; * определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови; * определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; * определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3bdon9[(1)]

Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

План обследования

Инструментальные диагностические методы, в проведении которых нуждается пациентка с целью установления диагноза должны включать

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенографию поясничного отдела позвоночникарентгенографию плюсны и фаланг пальцев стопырентгенографию костей черепарентгенографию кистей рукрентгеновскую денситометриюрентгенографию органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию плюсны и фаланг пальцев стопы
рентгенографию кистей рук
рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_9v2mji[(1)]

Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний) [1, 185]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_u1kt78[(1)]

Диагноз

На основании проведённого обследования пациентке следует диагностировать

Отметьте все подходящие варианты.

болезнь Рейтеранедиффиренцированный артритревматоидный артритподагрический артрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ревматоидный артрит

Обоснование

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) |=== |Критерий |Баллы |А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) * 1 крупный сустав * 2-10 крупных суставов * 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) * 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) * >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) | 0 1 2 3 5 |В. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода) * Отрицательные * Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) * Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза) | 0 2 3 |С. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода) * Нормальные значения СОЭ и СРБ * Повышение СОЭ или СРБ | 0 1 |D. Длительность артрита (0-1 балл) <6 недель ≥6 недель | 0 1 |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_13n4eo[(1)]

Диагноз

Клиническая стадия ревматоидного артрита у данной пациентки должна быть расценена как

Отметьте все подходящие варианты.

ранняяразвёрнутаяочень ранняяпоздняя

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

очень ранняя

Обоснование

Клиническая стадия: Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_uoh1nl[(1)]

Диагноз

Выявленные рентгенологические изменения у пациентки соответствуют _____ рентгенологической стадии заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

4231

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): * 1 стадия - околосуставной остеопороз * 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии * 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах * 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_5q512q[(1)] Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп): 1 стадия.Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия.Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия.Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4 стадия.Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_f2pkac[(2)]

Диагноз

Ограничения подвижности в поражённых суставах у пациентки соответствуют +_____________+ функциональному классу

Отметьте все подходящие варианты.

IVIIIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Функциональный класс: I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_0qgmdh[(1)]

Диагноз

Для оценки активности ревматоидного артрита следует использовать индекс

Отметьте все подходящие варианты.

_DAS-28__CHADS2__CURB-65__CRB-65_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_DAS-28_

Обоснование

Активность болезни: 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6) 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2) 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1) 3 = высокая (DAS28 > 5,1) Оценка активности воспаления при РА (см. Приложение Г2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bvsukj[(1)] Приложение Г2. Определение активности РА https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g2[(2)]

Диагноз

Диагноз пациентки должен быть сформулирован как

Отметьте все подходящие варианты.

Ревматоидный артрит серопозитивныйБолезнь СтиллаСиндром ФелтиРевматоидный артрит серонегативный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Ревматоидный артрит серопозитивный

Обоснование

Основной диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный Ревматоидный артрит серонегативный Особые клинические формы ревматоидного артрита: Синдром Фелти Болезнь Стилла взрослых Ревматоидный артрит вероятный Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_oj48hq[(1)]

Лечение

В качестве базисной терапии РА пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

преднизолонамелоксикамаметотрексатагидроксихлорохина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метотрексата

Обоснование

сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61-63]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_c3stn3[(1)] МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии. (Приложение Г6 и Г7). Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bq716h[(2)]

Лечение

С целью снижения риска развития нежелательных лекарственных реакций на фоне терапии метотрексатом пациентке следует назначить +_______________+ кислоту

Отметьте все подходящие варианты.

фолиевуюклавулановуюаминосалициловуюацетилсалициловую

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фолиевую

Обоснование

На фоне лечения МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk}[79, 80]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_n7nu4q[(1)] К факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3vk2co[(2)]

Лечение

На фоне проводимой терапии метотрексатом с целью контроля её безопасности пациентке следует контролировать в крови уровень

Отметьте все подходящие варианты.

креатинина и азота мочевиныГГТ и ЩФАСТ и АЛТКФК и ЛДГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

АСТ и АЛТ

Обоснование

Комментарии:при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78]; * лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей; * при стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН следует скорректировать дозу МТ{asterisk}{asterisk}; * при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ{asterisk}{asterisk}, следует провести соответствующие диагностические процедуры; * к факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_cdul33[(1)]

Вариатив

Клиническая ремиссия РА считается стойкой в том случае, если она продолжается +____________+ и более месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

31261

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Стойкая ремиссия РА - клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_879t9r[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Ревматоидный артрит серопозитивный

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Ревматоидный артрит серопозитивный