Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 699

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 29 лет, программист обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.

Жалобы

В связи с изменениями в легких, выявленными при диспансеризации, жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Жалоб нет. Флюорографическое обследование органов грудной клетки не проводилось более 3 лет.

Анамнез жизни

* рос и развивался нормально * простудными заболеваниями болел редко * вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет * проживает один в однокомнатной квартире

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 69 кг, рост - 168 см. Грудная клетка нормостеническая, обе половины активно участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные. ЧСС - 74 уд. в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается. При проведении простой микроскопии мокроты по Цилю –Нильсену кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Рекция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 23 мм, диаскинтест – отрицательный.

Результаты лабораторных методов обследования

Общеклинический анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Нормы a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,32 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 135,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT),% a| 36,0 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,82 a| 0,8-1,0 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 29 a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,6 a| 32,0-37.0 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 254,0 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 8,5 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 3,0 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 45,0 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 1,0 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0,0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 28,1 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 2,0 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 11 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) - не обнаружены

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	68	64-82 г/л
Альбумин	38	32 - 48
Мочевина	4,5	2,5 - 6,4
Креатинин	82	53 - 115
Билирубин общий	10,3	3,0 - 17,0
Билирубин прямой	1,0	0,0 - 3,0
АЛТ	24,0	15,0 - 61,0
АСТ	21,0	15,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза	68,0	50,0 - 136,0
Глюкоза	5,2	3,89 – 5,83

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормы
Количество	50,0 мл	10-100 мл в сутки
Цвет	серый	бесцветная
Характер	слизисто-гнойная	слизистый
Реакция	щелочная	щелочная или нейтральная реакция
Консистенция	вязкая	мягкая
Примеси	-	-
Эпителий плоский (п/зр)	8-15	-
Цилиндрический эпителий (п/зр)	единичные	-
Альвеолярные макрофаги (п/зр)	10-20
Лейкоциты (п/зр)	20-40	2-5 в п/зр
Эритроциты (п/зр)	10-20	-
Эозинофилы	0-1	-
Волокна эластические	обнаружены	-
Грибы	-	-
Прочая флора	кокковая флора +++	-
спирали Куршмана	-	-
кристаллы Шарко-Лейдена	-	-
коралловидные волокона	-	-

Результаты инструментального метода обследования

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

{nbsp} Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: во 2-м сегменте правого легкого определяется округлый фокус 2,5 см в диаметре, средней интенсивности, средней плотности, неоднородной структуры (за счет наличия серповидного просветления в медиальном отделе фокуса). Синусы свободны.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мокротыбактериологическое исследование мокротымикроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерийбиохимический анализ кровиобщеклинический анализ кровиобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
общеклинический анализ крови

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_f2t76h[(1)] При подозрении на туберкулез органов дыхания в обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента должны входить: общеклинический анализ крови. Общий анализ крови при туберкулезе легких (ОАК) не имеет специфических проявлений, однако по неспецифическим признакам можно судить о скрытом воспалительном процессе и заподозрить изменения в легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_l52oet[(2)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

обзорная рентгенография органов грудной клеткифибробронхоскопияисследование функции внешнего дыхания (спирометрия)компьютерная томография легких

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса и наличия осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Диагноз

Особенностью рентгенологической картины при туберкулеме является

Отметьте все подходящие варианты.

преимущественная локализация ограниченного затемнения, чаще в III, IV или V сегментахналичие однородной округлой тени, не содержащей известковых включенийналичие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброзаобнаружение округлой однородной тени с четкими контурами, слабой или средней интенсивности

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза

Обоснование

Важной особенностью рентгенологической картины при туберкулеме является наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 157 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_9r788m#paragraph_9r788m[(1)]

Диагноз

Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки пациента, в первую очередь, предполагают

Отметьте все подходящие варианты.

аспергиллому легкоготуберкулему легкогогамартохондромупериферический рак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

туберкулему легкого

Обоснование

Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. + 2.2 Туберкулез органов дыхания https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_uf7cp[(1)]

Диагноз

На основании полученных результатов обследования данной больного можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)Туберкулема S-2 правого легкого, фаза рассасывания, МБТ(-)Очаговый туберкулез II сегмента правого легкого, фаза распада, МБТ(-)Туберкулема II сегмента правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ(-)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)

Обоснование

Туберкулема легкого — казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм, которое отграничено от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой. Признаками прогрессирования являются образование полости распада в туберкулеме, перифокальная инфильтрация и появлени свежих очагов в окружающей легочной ткани. Обычно распад возникает не в центральных, а в периферических отделах туберкулемы Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 150 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_led24o#paragraph_led24o[(1)]

Диагноз

Достоверным методом диагностики туберкулемы легкого является

Отметьте все подходящие варианты.

микробиологическая диагностика и рентгенография органов грудной клеткирентгенография органов грудной клетки и иммунодиагностикабронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптататуберкулинодиагностика и диаскинтест

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата

Обоснование

Важным методом для уточнения диагноза является биопсия через бронхоскоп или путем трансторакальной пункции под контролем КТ или рентгенотелевидения. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 236 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_buk2oq#paragraph_buk2oq[(1)]

Диагноз

При туберкулеме прогрессирование туберкулезного процесса связано с

Отметьте все подходящие варианты.

размножением микобактерий туберкулезаперифокальной реакцией вокруг туберкулемы и появлением распадапрогрессированием туберкулезного панброхитапоявлением симптомов интоксикации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

размножением микобактерий туберкулеза

Обоснование

Формирование туберкулем связано с возобновлением роста бактериальной популяции и значительным усилением клеточной гиперчувствительности к антигенам МБТ. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 150 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_4nl3vr#paragraph_4nl3vr[(1)]

Диагноз

Туберкулема может формироваться во всех случаях, кроме

Отметьте все подходящие варианты.

заполнения или блокирования каверныпрогрессирования локального панбронхитарубцевания каверныпрогрессирования округлого туберкулезного инфильтрата

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рубцевания каверны

Обоснование

Туберкулемы, образуются из очагов и инфильтратов, их принято называть истинными. При патоморфологическом исследовании в них виден сохранившийся эластический каркас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 150 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_gobquj#paragraph_gobquj[(1)]

Лечение

В лечение туберкулемы легких, имеющей наклонность к прогрессированию и резистентность к химиотерапии, целесообразно применять

Отметьте все подходящие варианты.

профилактические курсы химиотерапиикомбинированную химиотерапиюпатогенетическую терапиюхирургическое лечение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургическое лечение

Обоснование

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 24, 323 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_uvtd4k#paragraph_uvtd4k[(1)]

Лечение

Туберкулема легкого чаще локализуется в +________+ сегментах легких

Отметьте все подходящие варианты.

3,5,84,7,91,2,71,2,6

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1,2,6

Обоснование

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет хорошо визуализировать типичное для туберкулемы ограниченное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 153 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_6rt9mo#paragraph_6rt9mo[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику туберкулемы легкого следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

ретенционной кистой, метастазами злокачественных опухолей, аспергиллемойочаговой пневмонией, невриномой, аденомойпериферическим раком, гамартохондромой, неспецифической пневмониейэхинококковой кистой, эозинофильной пневмонией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

периферическим раком, гамартохондромой, неспецифической пневмонией

Обоснование

Дифференциальная диагностика туберкулемы, периферического рака, доброкачественной опухоли, неспецифической пневмонии Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 233 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_6h4di7#paragraph_6h4di7[(1)]

Вариатив

По эпидемиологической опасности данный тип очага туберкулезной инфекции относится к очагу +______+ степени

Отметьте все подходящие варианты.

IIVIIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Очаг III степени - по степени эпидемической опасности очаги с минимальным риском заражения. III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение N 12 «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_9eia0[(1)] Пациенты не должны иметь отягощающих эпидемических факторов (очаги III степени эпидемической отягощенности) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_p32mf9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)