Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На ФАП обратилась пациентка 70 лет.
Жалобы
На нарушение ритма, периодически возникающие боли в прекардиальной области давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке (ходьба на расстояние до 500 м), длительностью от 5 до 7 минут, боли хорошо снимаются приемом нитроглицерина. Небольшая одышка при физической нагрузке, отеки стоп к вечеру.
Анамнез заболевания
Страдает ишемической болезнью сердца более 20 лет. Пять лет назад перенесла острый инфаркт миокарда без подъема ST. Два раза в год проходит стационарное лечение, рекомендации по лечению соблюдает. Постоянно принимает аспирин, бисопролол, аторвастатин. Около двух лет назад стала отмечать перебои в работе сердца.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Работала бухгалтером.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, холецистэктомия в возрасте 54 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны матери.
* Гинекологический анамнез-менопауза с 48 лет.
* Вредные привычки: отрицает.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 80 кг. ИМТ 29,4 кг/м2. Кожные покровы бледные. Умеренный цианоз губ. T тела 36,40С. Симметричные отеки стоп. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 21 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадь 3 см2. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины в 4 межреберье, верхняя– на уровне III ребра по левой срединно-ключичной линии, левая – в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса 4-6 в мин. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги, край несколько закруглен, мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления - ночью встает в туалет 2-3 раза, стул оформленный, 1 раз в 2 дня.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ (12 отведений)
Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений для желудочков -72-83 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменение в задней стенке миокарда левого желудочка.
Трансторакальная эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Фракция выброса ЛЖ – 55% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается, слизистая желудка с участками атрофии, бледно-розовая, привратник свободно проходим, луковица 12 п кишки не изменена, 12 перстная кишка без изменений.
*Заключение*: явления поверхностного атрофического гастрита.
Цистоскопия
Патологических изменений не выявлено
