Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 20 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологом по месту жительства по поводу гидронефроза справа
Жалобы
На периодически возникающую тянущую боль в правой поясничной области
Анамнез заболевания
В возрасте 17 лет пациент был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства с острым пиелонефритом справа. Выполнено дренирование верхних мочевых путей справа мочеточниковым стентом. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с эффектом. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан из стационара. Амбулаторно выполнялось МСКТ почек и мочевыводящих путей: выявлен гидронефроз справа, уро-вазальный конфликт справа. По данному поводу пациенту выполнена лапароскопическая резекция мочеточника и лоханки с антевазальной пластикой лоханки и мочеточника справа, стентирование ВМП справа катетером-стентом. Мочеточниковый стент удален через 3 месяца после операции. В дальнейшем урологами не наблюдался. В течение последнего года отмечает периодически возникающую тянущую боль в правой поясничной области справа, в связи с чем обратился к урологу в поликлинику по месту жительства
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.
Операции: лапароскопическая антевазальная пиелопластика справа.
Травмы: тройной перелом мизинца со смещением в юношестве.
В соматическом статусе без особенностей.
Вредных привычек: нет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Не женат, детей нет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 185см, вес 95 кг. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 122/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_ : простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
азот мочевины (мколь/л)
5.0
1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)
2.68
2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)
131
44 – 115
глюкоза (ммоль/л)
4.2
4.0 – 5.9
железо (мкмоль/л)
20.4
9 – 30
калий (ммоль/л)
4.6
3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)
144
136 – 142
белок общий (г/л)
72.6
35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)
232
250 – 400
Общий анализ мочи
Наименование
результат
ph
5
Удельный вес
1018
белок
нет
глюкоза
нет
кетоновые тела
нет
билирубин
нет
уробилин
не повышен
цилиндры
нет
Эритроциты
Единичные в п/зр
лейкоциты
0-1-2 в п/зр
соли
нет
бактерии
нет
Слизь
нет
Цитологический анализ мочи на атипические клетки
Атипических клеток в моче не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
УЗИ почекУЗИ почекУЗИ почек
*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,5 мм. ЧЛС расширена: чашечки до 1,6 см, лоханка до 1 см. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.
Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.
Простата (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 21,8 см3.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
КТ1.JPGКТ2.JPG
На серии КТ органов брюшной полости печень имеет четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. паренхима печени однородной структуры, обычной плотности. До и после внутривенного введения контрастного вещества очагов патологического изменения плотности в паренхиме не отмечено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Содержимое желчного пузыря однородно. Ворота печени дифференцируются. V.portae в воротах до 12 мм. Селезенка имеет четкие ровные контуры, обычные размеры, форму и структуру. Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не изменена (головка до 23 мм). Контуры её ровные, четкие, структура паренхимы однородна. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Ретропанкреатическое пространство свободно. Надпочечники имеют четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. Дополнительных объемных образований в проекции надпочечников не получено. Паренхима левой почки однородной структуры, после внутривенного введения контрастного вещества, равномерно и интенсивно повышает плотность. Экскреция своевременная, ЧЛС не расширена. Паренхима правой почки истончена, слабо повышает плотность после контрастного усиления. ЧЛС расширена, через 6 минут после введения контрастируются чашечки с седиментацией. При полипозиционном исследовании через 1 час контрастируются чашечки и лоханка, визуализировать контрастированный мочеточник не удается. Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве не выявлено. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не отмечено.
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
На сцинтиграмме выявлено: почки расположены типично, бобовидной формы, контуры левой почки четкие, ровные, правой – нечеткие, ровные. Накопление препарата в левой почке равномерное, достаточное, в правой – умеренно, диффузно снижено. Сцинтиграфические размеры левой почки 15,5 х 5,3 см (увеличена), правой почки 12,3 х 4,5 см. При проведении непрямой радионуклидной ангиографии перфузия левой почки в пределах нормы, перфузия правой почки снижена по сравнению с левой на 45%, вероятнее пропорционально снижению количества функционирующей ткани. При проведении томосцинтиграфии области почек распределение препарата равномерное, без выраженных зон гипофиксации, в правой почке – сниженное. При исследовании функциональной способности почечной паренхимы: накопление РФП в левой почке 14,6% от введенной дозы (N более 13%), накопление РФП в правой почке 5,3% от введенной дозы (N более 13%). Накопление РФП в мочевом пузыре 0,9%.
*Заключение*: перфузия правой почки снижена, левой – в пределах нормы. Функциональная способность почек в %: левой почки в пределах нормы (более 100%, вероятнее, викарная гипертрофия), правой почки 41%, умеренно снижена.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови (креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, хлориды) для оценки функции почек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4lclmu[(1)]
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_von104[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Обоснование
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием пациентам старше 3 месяцев с подозрением на гидронефроз для оценки структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_9dceo6[(1)]
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам с подозрением на гидронефроз для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки [19].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_8mju1g[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефросцинтиграфия
Обоснование
Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с кальция тринатрия пентетатом** всем пациентам с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также - характера выведения диагностических радиофармацевтические средства.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_j4tn2a[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Обоснование
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью – подразделяют на две подстадии 3А и 3Б.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_5to7p6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пиелопластика справа
Обоснование
Рекомендуется выполнение открытых пластических операций с целью предотвращения гибели почки детям с III-IV степенью ГНТ (SFU) и взрослым с гидронефроз 2-3А стадий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_037dok[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохранная функция правой почки при нефросцинтиграфии
Обоснование
Нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций. Данная хирургическая операция должна рассматриваться только в случае сохранной функции контралатеральной почки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_sulm13[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая пиелопластика справа
Обоснование
В настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика (ЛП, выполненная впервые в 1993 г. Schuessler et al). Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей < 1 года, так и у пожилых пациентов (> 70 лет) [67,68]. ЛП с успехом применяется и у пациентов с подковообразной почкой [6]. В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_blutoo[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6 недель
Обоснование
Интраоперационно верхние мочевые пути дренируются стентом (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) сроком на 4-6 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_r683mn[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование почек
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с гидронефрозом выполнить УЗИ почек 1 раз в 6 мес., а сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы - 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения для оценки динамики заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4vvhi4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефроптозом
Обоснование
При наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом и нефроптозом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_o5h72g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терминальных стадиях гидронефроза
Обоснование
В терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1-2 недели
Обоснование
В терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
