Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 509

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Осмотр в боксе поликлиники ребенка 5 лет

Жалобы

Повышение температуры тела до 38,2°C, появление сыпи на коже головы и туловища

Анамнез заболевания

Ребенок 5 лет, болен вторые сутки. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,3°C, появилась пятнистая сыпь на коже головы и туловища. К врачу не обращались. К концу 1-х суток состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 38,2°C, наряду с новыми пятнистыми элементами отмечаются папулы, везикулы, единичные пустулы, появились высыпания на слизистой полости рта, на конъюнктиве. Эпидемиологический анамнез: 14 дней назад контакт с больным ветряной оспой в детском саду

Анамнез жизни

* аллергоанамнез: не отягощен. * вакцинирован в соответствии с Национальным календарем * посещает детский сад * перенесенные заболевания: редкие ОРВИ * наблюдается отоларингологом по поводу аденоидов I степени

Объективный статус

* Состояние средней степени тяжести * Т 38,3°С * Кожные покровы бледно-розовые. На лице, волосистой части головы, туловище и конечностях имеются множественные элементы сыпи (пятна, папулы, везикулы, пустулы), сыпь отсутствует на ладонях и подошвах * На слизистой ротовой полости везикулы, единичные эрозии, конъюнктива гиперемирована. * Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, систолический шум в 5 точке, на верхушке, ЧСС 122 в минуту * Дыхание проводится во все отделы, везикулярное * Живот безболезненный, печень, селезенка не увеличены * Очаговой и менингеальной симптоматики нет

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ крови на IgM к Varicella Zoster методом ИФА

обнаружены IgM VVZ

Общий анализ крови

[cols=",^,^,^,"] |=== .2+|*Показатель* 2+|*Норма* .2+|*Результат* .2+|*Ед.измерения* ^|*Min* ^|*Max* |гемоглобин |110 |140 |126 |г/л |гематокрит |30 |45 |35 |% |эритроциты |3,5 |4,5 |4,3 |млн/мкл |тромбоциты |160 |390 |254 |тыс/мкл |лейкоциты |6 |12 |4,5 |тыс/мкл |нейтрофилы | | | |% |палочкоядерные |0,5 |5 |3 |% |сегментоядерные |25 |40 |34 |% |лимфоциты |25 |60 |59 |% |моноциты |2 |10 |3 |% |базофилы |0 |1 |0 |% |эозинофилы |0,5 |5 |1 |% |(СОЭ) |2 |10 |12 |мм/час |===

Анализ содержимого везикул на антиген возбудителя (РИФ)

Антигены VVZ - «+{plus}{plus}»

Анализ крови на IgM Rubella

Антитела класса IgM Rubella - отсутствуют

Анализ крови на стерильность

Результаты инструментальных методов обследования

Офтальмоскопия

Глаза раздражены (эрритированы), скудное слизистое отделяемое в конъюктивальной полости, конъюнктивальная инъекция, на роговице определяются древовидные поверхностные инфильтраты с дефектом эпителия. Заключение: кератоконънктивит

Фарингоскопия

на небных дужках, слизистой глотки множественные везикулы, эрозии

Электрокардиография

ЭКГ заключение: Синусовая тахикардия, + ЧСС 120 в минуту. Уплощенный зубец Т(111), элевация ST( V1,V2) + ЭКГ признаки дистрофических изменений миокарда ЛЖ

Вопросы по задаче

План обследования

В качестве лабораторных методов исследования при постановке диагноза используют

Отметьте все подходящие варианты.

анализ крови на стерильностьанализ крови на IgM к Varicella Zoster методом ИФАанализ содержимого везикул на антиген возбудителя (РИФ)общий анализ кровианализ крови на IgM Rubellaиммунограмма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анализ крови на IgM к Varicella Zoster методом ИФА
анализ содержимого везикул на антиген возбудителя (РИФ)
общий анализ крови

Обоснование

К критериям лабораторного подтверждения диагноза ветряной оспы относится нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в РСК, определения IgM в ИФА https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_lbcgi[(1)] Лабораторные методы исследования: Определение антител к вирусу ветряной оспы (Varicella virus) в крови. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе средней степени тяжести. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 743н https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_743n/#table_ggs91[(1)]

Иммунофлюоресцентный метод проводится в периоде высыпаний для определения нозологии заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_pv57n[(1)]

Общий (клинический) анализ крови развернутый – обязательный лабораторный метод исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_am3ka[(1)] Клинический анализ крови проводится на 2 день болезни для определения осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_pv57n[(2)]

План обследования

В качестве инструментальных методов обследования для данного ребенка необходимо использовать

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерную томографию органов грудной клеткиэлектрокардиографиюофтальмоскопиюфарингоскопиюУЗИ органов брюшной полостиэхокардиографию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиографию
офтальмоскопию
фарингоскопию

Обоснование

Электрокардиография показана пациентам с клиническими симптомами ветряной оспы и аускультативными признаками поражения сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_m2hg0[(1)]

Пациентам в остром периоде при подозрении на конъюнктивит, кератоконъюнктивит показано проведение офтальмологического обследования: офтальмоскопия глазного дна прямым электрическим офтальмоскопом https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_m2hg0[(1)]

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании определяют локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_mbjri[(1)]

Диагноз

На основании данных осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, ребенку можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Корь - типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Осложнение конъюнктивитГеморрагический микротромбоваскулит, кожная форма, период разгараКраснуха - типичная, среднетяжелая форма, гладкое течениеВетряная оспа, типичная, период высыпаний, средней тяжести, негладкое течение. Осложнение: кератоконънктивит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Ветряная оспа, типичная, период высыпаний, средней тяжести, негладкое течение. Осложнение: кератоконънктивит

Обоснование

При обосновании диагноза «Ветряная оспа» следует учитывать: эпидемиологический анамнез (контакт с больным ветряной оспой или больным опоясывающим герпесом в пределах инкубационного периода), острого начала заболевания с появления лихорадки и синдрома интоксикации, характерных высыпаний (пятно-папула-везикула-корочка); лабораторных данных (лейкопения, лимфоцитоз) и данных инструментального обследования (при развитии осложнений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_s3t1c[(1)]

Диагноз

Осложнениями данного заболевания являются

Отметьте все подходящие варианты.

менингоэнцефалит, пневмония, гломерулонефрит, увеитпневмония, эпиглоттит, артрит, пиелонефритэндокардит, импетиго, лимфаденит, гепатитабсцесс, флегмона, энцефалит, миелит, миокардит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

абсцесс, флегмона, энцефалит, миелит, миокардит

Обоснование

Наиболее часто диагностируются кожные поражения в результате инфицирования элементов сыпи: возникновение очагов нагноения, абсцессов, флегмон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_hk44h[(1)] Одним из осложнений ветряной оспы является развитие миокардита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_qr528[(2)] Для поражения центральной нервной системы (энцефалита) характерны тяжелое состояние, повышение температуры тела, головная боль, в ряде случаев рвота, возможно развитие повторных судорог https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_cdijn[(3)]

Диагноз

Сыпь при данном заболевании появляется

Отметьте все подходящие варианты.

в первый день, мелкоточечная сыпь, на боковых частях туловища, сгибательных поверхностях, со 2 недели - шелушениена 4-5 сутки, пятнисто-папулезная сыпь, имеет этапность высыпания, оставляет пигментациюна 2-4 сутки, пятнисто-папулезная, мелко-точечная, сгущается на сгибательных поверхностях, симптом «перчаток», «носков»на туловище, волосистой части головы, лице с первых суток «толчкообразно», характерен ложный полиморфизм

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

на туловище, волосистой части головы, лице с первых суток «толчкообразно», характерен ложный полиморфизм

Обоснование

Первые пузырьки, как правило, появляются на туловище, волосистой части головы, лице. У больных ветряной оспой высыпания появляются в течение 2—5 сут., «толчкообразно», что и обусловливает ложный полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития— от пятна до корочки). В последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_7olul[(1)]

Лечение

Тактика ведения данного больного включает

Отметьте все подходящие варианты.

госпитализацию в полубокс инфекционного отделенияведение пациента в амбулаторных условияхведение пациента в дневном стационарегоспитализацию в мельцеровский бокс

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

госпитализацию в мельцеровский бокс

Обоснование

Лечение больных ветряной оспой без осложнений проводится в амбулаторных условиях. Госпитализации в мельцеровские боксы профильного стационара (отделения) подлежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_47rh2[(1)]

Лечение

Пассивная специфическая профилактика специфическим иммуноглобулином в очаге проводится

Отметьте все подходящие варианты.

детям с респираторными вирусными инфекциями, перинатальной энцефалопатией, пищевой аллергиейпри проведении иммуносупрессивной терапии, фебрильных судорогах в анамнезе, гастродуоденитепри противопоказаниях для вакцинации, при иммунодефицитных состояниях, пациентам с трансплантацией костного мозгадетям с отягощенным преморбидным фоном, осложнением на вакцинацию в анамнезе, железодефицитной анемии 1 степени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

при противопоказаниях для вакцинации, при иммунодефицитных состояниях, пациентам с трансплантацией костного мозга

Обоснование

Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом). https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_bv891[(1)]

Лечение

Препаратом этиотропной терапии при данном заболевании является

Отметьте все подходящие варианты.

ацикловир внутрь 400 мг по 1 таб. × 4 раза в сутки, в течение 5 днейвалацикловир внутрь по 500 мг×3 раза в день, в течение 7 днейцефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 раз в день, в течение 10 днейрибоверин внутрь по 15 мг/кг, в течение 7 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ацикловир внутрь 400 мг по 1 таб. × 4 раза в сутки, в течение 5 дней

Обоснование

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных ветряной оспой: Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (J05AB) – Ацикловир - при тяжелых формах заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#table_v3lmr[(1)]

Вариатив

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции включают

Отметьте все подходящие варианты.

наблюдение за контактными лицами в течение 7 дней; проведение текущей и заключительной дезинфекциинаблюдение за контактными лицами в течение 35 дней; проведение текущей и заключительной дезинфекциинаблюдение за контактными лицами в течение 7 дней; бактериологическое исследование контактных в течение 48 часовразобщение не болевших, контактных детей с 11-го по 21-й день с момента контакта с больным; дезинфекция не проводится

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

разобщение не болевших, контактных детей с 11-го по 21-й день с момента контакта с больным; дезинфекция не проводится

Обоснование

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_pf61o[(1)] При регистрации случая заболевания ветряной оспой в квартирных очагах врач (фельдшер): информирует дошкольные образовательные организации о контактных детях в возрасте до 7 лет [3] , посещающих дошкольные образовательные организации, не болевших ветряной оспой, не привитых и (или) не получивших завершенный курс вакцинации против ветряной оспы, с целью их разобщения в течение 21 календарного дня с момента последнего общения с заболевшим ветряной оспой; при этом если дата контакта с ним установлена точно, дети до 7 лет допускаются в дошкольные образовательные организации в течение 10 календарных дней от начала контакта, с 11 по 21 календарный день обеспечивается их изоляция дома; дети в возрасте старше 7 лет и лица, ранее переболевшие ветряной оспой, разобщению не подлежат. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Постановление №4 от 28.01.2021 года Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_1vgdpo[(1)]

Вариатив

К категории контактных по данной инфекции относят общавшихся с заболевшим ветряной оспой в

Отметьте все подходящие варианты.

последние 2 дня инкубации и в период высыпаний; с заболевшим опоясывающим лишаем в течение 5 дней с момента появления у него сыпипериод высыпаний, в течение 10 дней после появления последнего элемента сыпи; с заболевшим опоясывающим лишаем в течение до 7 днейпоследние 2 дня инкубации до истечения 5 дней после появления последнего элемента сыпи; с заболевшим опоясывающим лишаем с момента появления у него сыпи и до истечения 5 дней после появления последнего элемента сыпипериод высыпаний, до 11 дня после появления последнего элемента; с заболевшим опоясывающим лишаем в течение 5 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

последние 2 дня инкубации до истечения 5 дней после появления последнего элемента сыпи; с заболевшим опоясывающим лишаем с момента появления у него сыпи и до истечения 5 дней после появления последнего элемента сыпи

Обоснование

Больного изолируют до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_r7s3b[(1)]

Вариатив

В группы риска для вакцинации детей в плановом порядке входят

Отметьте все подходящие варианты.

дети, перенесшие инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, перед гемодиализомдети при планировании противовирусного лечения хронического гепатита С, после нейроинфекции, при целиакиибольные лейкозом, дети, получающие иммудепрессанты, при планировании лучевой терапии и трансплантациидети при назначении антибиотиков, с перинатальной энцефалопатией, внутриутробной инфекцией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

больные лейкозом, дети, получающие иммудепрессанты, при планировании лучевой терапии и трансплантации

Обоснование

Вакцинация против ветряной оспы в плановом порядке, в первую очередь показана ранее не болевшим, не привитым или не имеющим завершенного курса иммунизации (привитым однократно) против ветряной оспы детям и взрослым, относящимся к группе высокого риска тяжелого клинического течения и осложнений этой инфекции: лицам, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, метаболическими, эндокринными расстройствами, нервно-мышечными расстройствами, муковисцидозом; больным острым лейкозом; лицам, получающим иммунодепрессанты; лицам, длительно получающим системные стероиды; лицам, которым планируется проводить лучевую терапию; пациентам, которым планируется произвести трансплантацию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/SP_3_1_3525-18/[Постановление №4 от 28.01.2021 года Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/SP_3_1_3525-18/#list_item_kthn5j[(1)]

Вариатив

Вакцина против данной инфекции

Отметьте все подходящие варианты.

инактивированнаясубъединичнаяживая аттенуированнаярекомбинантная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

живая аттенуированная

Обоснование

С целью активной специфической профилактики используют живые аттенуированные варицелло-зостерную вакцины, зарегистрированные на территории РФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/[Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой. СПб, ,2015г. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/34a0605d-16f6-4127-b4d3-676dd0f17dd7/#paragraph_u5jfs[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Ветряная оспа, типичная, период высыпаний, средней тяжести, негладкое течение. Осложнение: кератоконънктивит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Ветряная оспа, типичная, период высыпаний, средней тяжести, негладкое течение. Осложнение: кератоконънктивит