Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 54 года на осмотре у врача.
Жалобы
- на жжение в горле, преимущественно в горизонтальном положении;
- на чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
- отрыжку воздухом
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 10 лет, при ЭГДС выявлена недостаточность кардии. Через 3 года при ЭГДС диагностирован катаральный эзофагит. Для купирования изжоги использовал Маалокс. Изжога постепенно из редкой перешла в постоянную, усиливающуюся в горизонтальном положении. Спустя 5 лет диагностирована ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит. Назначен курсовой прием ИПП. Эффект от приема ИПП имел кратковременный эффект и в последние 2 года пациент переведен на постоянный прием ИПП (Разо 20 мг или Дексилант 30 мг). В течение последних 1,5 лет появились: чувство быстрого насыщения, тяжесть в эпигастральной области после еды, кислый привкус во рту, отрыжка воздухом. В мае 2019г. при ЭГДС выявлен дистальный катаральный эзофагит. По данным гистологического заключения: фрагменты слизистой оболочки с выстилкой желудочного и метаплазированного кишечного типа (полная метаплазия). Гиперплазия клеток поверхностного эпителия желудочного типа. Клетки цилиндрической формы, высокие. Собственная пластинка отечна и умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Множественные железистые структуры, выстланные эпителием кишечного типа с бокаловидными клетками, фокусы эрозирования.
Анамнез жизни
- Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии инженер. С профессиональными вредностями контакта не имел.
- В анамнезе: Сахарный диабет 2 типа, Гипертоническая болезнь 1 степени повышения АД. Резекция слепой кишки в 2016г. по поводу новообразования.
- Наследственность: не отягощена
- Не курит, употребление алкоголя отрицает
- Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено
- Старается питаться регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 77 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 78 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета без патологических примесей
Результаты обследования
Эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI и биопсией
Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета с единичными очагами гликогенового акантоза, в нижнегрудном отделе с минимальным отеком, белесая. Граница плоского и железистого эпителия располагается на расстоянии 36 см от резцов, далее визуализирована грыжевая полость, вовлекающая частично верхнюю треть тела желудка. Граница желудочных складок на 40 см. Проекция пищеводного отверстия диафрагмы на 42 см. От границы плоского и железистого эпителия на фоне плоского пищеводного эпителия распространяются единичные очаги метаплазированного железистого эпителия, в большей степени соответствующие кишечному типу, максимальной протяженностью менее 2,5см. в длину каждый, взята биопсия 2. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. При осмотре кардии в инверсии складки желудка охватывают эндоскоп неплотно. Формируя «воронку». В желудке небольшое количество пенистой жидкости и слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка истончена, бледно-розовая в области тела желудка, в антральном отделе желудка очагово гиперемирована с геморрагическими эрозиями диаметром до 0,2х0,3см преимущественно по нижней стенке. На этом фоне в препилорическом отделе визуализированы очаги, подозрительные на кишечную метаплазию, взята биопсия 1. Складки большой кривизны мягкие, подвижные при инсуфляции воздухом расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12 пк правильной формы. Слизистая ее рыхлая. В постбульбарном отделе 12 пк слизистая оболочка розовая, Фатеров сосочек визуально не изменен.
_Заключение:_ эндоскопическая картина аксиальной хиатальной грыжи 2 степени, единичных очагов железистой метаплазии эпителия слизистой оболочки нижнегрудного отдела пищевода, что может соответствовать при верификации кишечной метаплазии, пищеводу Баррета С4М6,5, неэрозивного рефлюкс-эзофагита на фоне недостаточности функции розетки кардии, острого эрозивного гастрита с явлениями атрофии и очагами, подозрительными на кишечную метаплазию, бульбита.
Описание биопсийного материала:
1. Препилорический отдел и антрум – минимальный поверхностный гастрит антрального отдела желудка с очаговой гиперплазией фовеолярного слоя. Очагов кишечной метаплазии в исследованном материале не обнаружено.
2. Биоптаты содержат участки слизистой оболочки, покрытой цилиндрическим эпителием, в составе которого обнаруживаются бокаловидные клетки и очаги кишечной метаплазии. Морфологические изменения подтверждают диагноз пищевода Барретта.
Манометрия пищевода высокого разрешения
При манометрии пищевода выявлено снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода
УЗИ органов гепатобилиарной системы
Выраженный метеоризм. Печень: контуры четкие, ровные. Размер не изменен, левая доля 59х84 мм , правая доля 107х132 мм. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура умеренно диффузно-неоднородная. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены обычного диаметра 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: размер обычный 72х22 мм, форма изменена, с перегибом в шейке. Стенка не утолщена 2,9мм. Эхогенность стенки повышена, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое однородное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен, лоцируется фрагментарно.
Поджелудочная железа: контуры нечеткие, волнистые. Размеры нормальные: головка 25 мм, тело 15 мм, хвост 21 мм. Эхогенность значительно повышена, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Портальная вена – диаметр не изменен 9 мм. Селезеночная вена диаметр не изменен – 7 мм в области тела поджелудочной железы. Селезенка: нормальных размеров 97х30 мм, эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Заключение: УЗ признаки незначительно выраженных диффузных изменений печени, выраженных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза), деформации желчного пузыря.
Общий анализ кала
Жир нейтральный - немного;
Жирные кислоты – немного;
Йодофильная флора – патологическая немного;
Консистенция – плотная;
Крахмал - внеклеточный немного;
Кристаллы – копролиты;
Лейкоциты – не обнаружены;
Мыла – немного;
Мышечные волокна с исчерченностью – умеренно;
Растительная клетчатка непереваримая – немного;
Реакция на билирубин – отрицательная;
Реакция на скрытую кровь – отрицательная;
Реакция на стеркобилин – положительная;
Слизь – немного;
Соединительная ткань – нет;
Форма – оформленный;
Цвет коричневый;
Элементы грибов – нет;
Эозинофилы – нет;
Эпителий – не обнаружен;
Эритроциты – не обнаружены.
