Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 165

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 80 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на декомпенсацию сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 35 ммоль/л).

Жалобы

Сбор жалоб невозможен в связи с тяжестью состояния.

Анамнез заболевания

Со слов соседки по участку, заметила, что пациентка не выходит из дома 2 дня, зайдя в дом обнаружила без сознания, вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

Длительное время страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, на инсулинотерапии. Другой информацией соседка не располагает.

Объективный статус

Общее состояние: тяжелое. Сознание: шкала комы Глазго = 8. Рост 168 см, вес 70 кг. Кожные покровы: сухие.Отеков нет.Сердечно-сосудистая система:пульс: 98 уд/мин, АД: 80/60 мм рт. ст. Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы. О2 sat: 92%Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Разеры печения по Курлову 9*8*7 см. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 100, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Результаты обследования

Общий анализ мочи

[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"] |=== 3+| Физические свойства a| Количество a| 50 | мл a| Цвет a| соломенно-желтая | a| Прозрачность a| мутная | | Отн. плотность a| 1.025 a| г/мл (1.012 - 1.025) 3+| Химическое исследование a| Нитриты a| Не обнаружены | a| Белок п/к a| 0,25 a| г/л a| Глюкоза п/к a| 35 a| ммоль/л a| Кетоновые тела a| {plus}{plus}{plus} a| |===

Определение кислотно-щелочного состояния и газов крови

рН	6.987		(7.350 - 7.450)
рСО2	31.1	mmHg	(35.0 - 45.0)
рО2	80.9	mmHg	(80.0 - 100.0)
HCO3act	8.7	ммоль/л	(21.0 - 28.0)
O2 SAT	93.6	%
Калий	3.10	ммоль/л	(3.50 - 4.50)
Натрий	150.0	ммоль/л	(135.0 - 148.0)
Кальций ионизиров	1.14	ммоль/л	(1.12 - 1.32)
Глюкоза	35.90	ммоль/л
Лактат	2.20	ммоль/л

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед.измерения
общий белок	78	65-85	г/л
альбумин	48	35-52	г\л
креатинин	150	45-130	мкмоль/л:
мочевина	8.3	3.2-8.2	ммоль/л:
калий	3.1	3.8-5.3	ммоль/л
натрий	155	135-152	ммоль/л
билирубин общий	15	8.5-20.5	мкмоль\л
билирубин прямой	3
билирубин непрямой	12
аланин-аминотрансфераза	36	0-40	eu/l
аспартат-аминотрансфераза	34	0-40	eu/l
амилаза	4,7	3,3-9,0	eu/l
глюкоза	35,1	3,0-6,1	ммоль/л

Определение Д-димера

50 нг/мл (норма менее 240 нг/мл)

Тропонин I высокочувствительный

0,001 (0 - 0,005 нг/мл)

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным исследованиям, необходимым для постановки диагноза относят

Отметьте все подходящие варианты.

тропонин I высокочувствительныйопределение Д-димерадиастаза в мочебиохимический анализ кровиопределение кислотно-щелочного состояния и газов кровиобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
определение кислотно-щелочного состояния и газов крови
общий анализ мочи

Обоснование

Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочное состояние, биохимический анализ крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом у данной пациентки с учетом лабораторных данных является

Отметьте все подходящие варианты.

Острая печеночная недостаточностьОстрое нарушение мозгового кровообращенияГиперосмолярное гипергликемическое состояниеКетоацидотическая кома

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Кетоацидотическая кома

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л[17] у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_u1gu8s[(1)]

Диагноз

У пациентки имеет место диабетический кетоацидоз +_________+ степени тяжести

Отметьте все подходящие варианты.

умереннойлегкойкрайне тяжелойтяжелой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелой

Обоснование

[cols="25%,25%,25%,25%"] .2+|Показатели 3+|Степень тяжести ДКА |легкая |умеренная |тяжелая |Глюкоза плазмы (ммоль/л) |> 13 |> 13 |> 13 |Калий сыворотки |> 3.5 |> 3.5 |<3.5 до начала лечения |рН артериальной крови1 |<7.3 |<7.25 |< 7.0 |Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) |15 - 18 |10 - 15 |< 10 |Кетоновые тела в моче |+ |++ |+++ |Кетоновые тела в сыворотке |↑↑ |↑↑ |↑↑↑↑↑↑ |Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна |Анионная разница 3 |> 10 |> 12 |> 14 |САД, мм рт. ст. | | |<90 |ЧСС | | |>100 или < 60 |Нарушение сознания |Ясное |Ясное или сонливость |Сопор или кома https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Классификация_ДКА_по_степени_тяжести[(1)]

Лечение

Данной пациентке показано лечение в условиях

Отметьте все подходящие варианты.

эндокринологического отделениятерапевтического отделенияотделения реанимации и интенсивной терапиидневного стационара

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отделения реанимации и интенсивной терапии

Обоснование

Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ. ГЭОТАР-МЕД 2018 г. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство под редакцией Багненко С.Ф., с. 570 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_igll9f#list_item_igll9f[(1)]

Лечение

Основным компонентом терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

профилактика кровотеченийстимуляция форсированного диурезаустранение инсулиновой недостаточностиподдержание АД на уровне 120/80

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

устранение инсулиновой недостаточности

Обоснование

Основные компоненты: * устранение инсулиновой недостаточности; * борьба с дегидратацией и гиповолемией; * восстановление электролитного баланса и КЩС; * выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение). «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2019. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_2m2jg4[(1)]

Лечение

На догоспитальном этапе или в приемном отделении больной необходимо начать инфузию раствора

Отметьте все подходящие варианты.

5% глюкозыNaCl 0,9%реополиглюкинраствор Рингера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельносо скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_2m2jg4[(1)]

Лечение

Начальная скорость регидратации с помощью 0,9% раствора NaCl в первый час должна составлять +______+ л

Отметьте все подходящие варианты.

02,- 0,51-1,51,5-22-2,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1-1,5

Обоснование

Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_4sn7j3[(1)]

Лечение

Об адекватности инфузионной терапии, перфузии почек свидетельствует темп диуреза не менее +_____+ мл/кг*ч

Отметьте все подходящие варианты.

0,5150,1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг: измерение АД и ЦВД прямым методом (желательно), Sat, почасовой диурез не менее 1 мл/(кг*ч), КОС, биохимические исследования (белок, электролиты, мочевина креатинин, глюкоза), гематокрит, удельный вес мочи Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_4h1p0f#list_item_4h1p0f[(1)]

Лечение

Начальная доза инсулина короткого действия для внутривенного болюсного введения _____ ед/кг реальной массы тела

Отметьте все подходящие варианты.

0,1-0,151-20,8-10,5-0,6

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1- 0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_m6esbs[(1)]

Лечение

При непрерывной инфузии инсулина для предотвращения сорбции инсулина в системе необходимо к раствору NaCl0,9% добавить раствор

Отметьте все подходящие варианты.

гемодезаинсулинаальбуминаглюкозы 40%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альбумина

Обоснование

Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_d60qo8[(1)]

Лечение

Скорость снижение глюкозы плазмы должна быть не более _____ ммоль/л/ч

Отметьте все подходящие варианты.

64810

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_8ott16[(1)]

Лечение

Перевод на подкожную инсулинотерапию осуществляется при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, рН > 7,3 и уровне глюкозы в периферической крови ниже +_____+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

10121715

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_49q7qk[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Кетоацидотическая кома

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Кетоацидотическая кома