Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники
Жалобы
на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при значительном повышении бытовых физических нагрузок - быстром подъеме на 4 этаж, беге, чаще при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в состоянии покоя и при приеме нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение последних 1,5 лет, однако за медицинской помощью не обращался, не обследовался. По совету матери пробовал принимать нитроглицерин, который быстро купировал боли за грудиной, однако вызывал интенсивные головные боли и чувство прилива крови к лицу, из-за чего пациент отказался от его использования. При болях стал принимать валидол с менее выраженным антиангинальным эффектом. Обратился в поликлинику после внезапной смерти отца в возрасте 77 лет, который в течение более 10 лет предъявлял аналогичные жалобы.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.
* Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет
* работает водителем-дальнобойщиком,
* 32 года курит по 20 сигарет в день.
* Сопутствующие заболевания: отрицает
Объективный статус
При осмотре: больной нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ - 31,5 кг/м², окружность талии 104 см. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,70С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 86 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, 86 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
160
Эритроциты
4,00 - 5,70
5,6
Лейкоциты
4,00 - 9,00
6,4
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
70
Лимфоциты
17,0 - 48,0
23
Моноциты
2,0 - 10,0
5
Эозинофилы
0,0 - 6,0
2
Базофилы
0,0 - 1,0
0
Тромбоциты
150,0 - 320,0
256
СОЭ по Панченкову
2 - 20
4
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
77
63-87 г/л
Креатинин
92
44-115 мкмоль/л
Мочевина
8,1
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
216
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
6,4
3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП
3,4
<3 ммоль/л, <1,8ммоль/л
у больных ИБС
ЛПВП
0,8
>1,2 ммоль/л
Глюкоза
6,0
3,5-6,2 ммоль /л
Билирубин общий
14
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
4
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
1,8
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
28
до 42 Ед/л
АЛТ
32
до 38 Ед/л
Калий
4,2
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
147
130-155 ммоль/л
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок – 0,03 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Генетическое исследование для выявления мутации в генах, кодирующих белки цитоскелетакардиомиоцитов (ламины, десмин)
Мутаций в генах цитоскелета не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях.jpg
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 10 мм. Зоны с нарушенной локальной сократимостью не выявлены. ФВ ЛЖ 61%.Патологических потоков нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия
клинический анализ крови
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.
Обоснование
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок – интенсивный, не менялся в течение последних 1,5 лет (больше 1 мес) , что соответствует стабильной стенокардии I ФК. ИМТ - 31,5 кг/м².
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#paragraph_m029am[Клинические рекомендации. 2020. Ожирение]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проб с дозированной физической нагрузкой
Обоснование
Т.к. ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе может оказаться нормальной, показано проведение пробы с возрастающей физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре с постоянной регистрацией ЧСС и ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_093o7u[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лихорадка
Обоснование
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кро- вообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/[Клинические рекомендации "Диагностика и лечение стабильной стенокардии". «Российское кардиологическое общество» (РКО). 2009]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_23gtt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст от исходного
Обоснование
Причины прекращения пробы с нагрузкой:
Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений.
Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
Безопасность больного:
выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
подъем сегмента ST > 1 мм;
выраженная аритмия;
стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.;
высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);
достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС;
как мера предосторожности по решению врача.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/[Клинические рекомендации "Диагностика и лечение стабильной стенокардии". «Российское кардиологическое общество» (РКО). 2009]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_2a9ad[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами
Обоснование
С учетом отсутствия адекватного лечения больному с I ФК стенокардии показана антиангинальная терапия (бета-блокатором или брадикардизирующим антагонистом кальция )и назначение препаратов для предотвращения осложнений (антиагреганты, статины).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
75-100
Обоснование
Отмечена высокая профилактическая эффективность ацетилсалициловой кислоты как в средних (325 мг), так и в малых (75-100 мг) дозах, однако побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) менее выражены у лиц, получающих препарат в низких дозах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_371870[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышение активности печеночных трансаминаз
Обоснование
Побочные эффектыстатинов:
* Повышение активности печеночныхтрансаминаз
* Миопатии
* Рабдомиолиз
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_cc8ooa[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8
Обоснование
После начала лечения через 8 (± 4) недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#list_item_30rfd4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Если AЛT >3 ВГН
Прекратить гиполипидемическую терапию или уменьшить дозу и повторить печеночные ферменты в течение 4-6 недель.
С осторожностью повторно начать терапию возможно после нормализации уровня АЛТ.
Если AЛT остается повышенным, необходимо выявлять другие причины.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#list_item_jcr11i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзетимибом
Обоснование
Если установлена четкая причинно-следственная связь повышения ферментов с приемом статина, тогда препарат нужно отменить и перейти на альтернативную терапию (эзетимиб).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rek_lipid_2012/#paragraph_tncs6[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, 2012]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rek_lipid_2012/#paragraph_lp7tk[(1)]
...эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_d68e2b[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
