Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 362

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 64-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.

Жалобы

Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе, общая слабость, повышение температуры до 37,6°С.

Анамнез заболевания

Курил 40 лет по 1 пачке сигарет в день, последние 2 года не курит. В течение 10 лет отмечает кашель с мокротой по утрам. Около 5 лет беспокоит одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Врачом поликлиники был поставлен диагноз «хронический бронхит». Обострения бронхита до 2-х раза в год, как правило, на фоне ОРВИ, сопровождаются увеличением и изменением характера мокроты. При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола. Полгода назад в связи с усилением одышки на фоне обострения заболевания проходил лечение в стационарне.. После выписки рекомендованную терапию не принимал. Ухудшение самочувствия в течение 3 дней, после перенесенной ОРВИ: увеличилось количество выделяемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, усилилась одышка, появилась субфебрильная температура по вечерам. Обратился к участковому терапевту, которым был направлен в стационар.

Анамнез жизни

* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертензии 2 стадии 3 степени (по данным амбулаторной карты) * Работал инженером-конструктором, в настоящее время – пенсионер. * Алкоголь не употребляет. В течение 2-х лет не курит. * Аллергоанамнез без особенностей. * Наследственность по легочной патологии не отягощена, отягощена по кардиальной патологии (мать умерла от инсульта). * Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Вес 85 кг, рост 164 см. ИМТ 32 кг/м². Температура 37,0оС. Кожные покровы обычной окраски, незначительно выраженный акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется, размеры по Курлову 9-8-7 см. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT - 27 баллов.

Результаты лабораторных методов обследования

Развернутый общий анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	07.08.19
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	120,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	38
Лейкоциты, 10х9/л	4,00 - 9,00	11
Эритроциты, 10х12/л	4,00 - 5,70	4,1
Тромбоциты, 10х9/л	150,0 - 320,0	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г/л	330 - 360	310
Эозинофилы,%	1- 5	7,0
Нейтрофилыпалочкоядерные, %	1 - 6	6
Нейтрофилы сегментоядерные%	47 - 72	78
Лимфоциты, %	19 - 37	9
Моноциты, %	2 - 10	0
Базофилы,%	0 - 1	0
СОЭ , мм/ч	2 - 15	27

Определение уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок 42 мг/л (N < 5)

Определение концентрации α1-антитрипсина

1,2 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка. Куполы диафрагмы уплощены.

Пульсоксиметрия

SpO2 86%

Спирометрия с бронходилатационным тестом

ЖЕЛ–64% должного, ОФВ1 исходный– 37% должного, после 4-х доз сальбутамола - 39% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ–0,63. {nbsp}

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторные методы, необходимые для постановки диагноза, включают

Отметьте все подходящие варианты.

определение прокальцитонинакультуральное исследование венозной кровиопределение уровня С-реактивного белкаопределение концентрации α1-антитрипсинаразвернутый общий анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня С-реактивного белка
развернутый общий анализ крови

Обоснование

В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(1)]

Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]

План обследования

Из инструментальных методов исследования для постановки диагноза необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полостиУЗИ органов брюшной полостиспирометрию с бронходилатационным тестомУЗИ брахиоцефальных артерийпульсоксиметриюобзорную рентгенографию органов грудной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрию с бронходилатационным тестом
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию органов грудной полости

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

Диагноз

С учетом анамнестических, клинических и данных дополнительного обследования можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ХОБЛ IV ст. крайне-тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. ДН 2 стХОБЛ II ст. средней степени тяжести, в стадии обострения. ДН 2 стХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 стХронический необструктивный бронхит в стадии обострения. ДН 2 ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 ст

Обоснование

Диагноз ХОБЛ устанавлен на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования классификация ХОБЛ строится на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), выделяют 4 стадии заболевания Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации: I ст. Легкая ОФВ1v/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80% II ст. среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80% III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50% IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_vqhglb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic2[(3)]

Диагноз

По выраженности клинических симптомов пациент относится к группе

Отметьте все подходящие варианты.

ЕCAB

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обстрений. {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(1)]

Диагноз

Обострение ХОБЛ у пациента можно оценить как

Отметьте все подходящие варианты.

средне-тяжелоелегкоетяжелоекрайне тяжелое

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

средне-тяжелое

Обоснование

{nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic2[(1)]

Диагноз

Учитывая клиническую картину и особенности течения заболевания у пациента наиболее вероятной бактериальной причиной обострения является

Отметьте все подходящие варианты.

_Legionella pneumophilla__Haemophilus influenzae__Streptococcus viridans__Chlamydophila pneumoniae_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_Haemophilus influenzae_

Обоснование

Градация по GOLD: GOLD III Вероятные возбудители: _Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis_ PRSP, Гр(-) энтеробактерии https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(1)]

Лечение

Для данного пациента антибактериальным препаратом выбора для лечения обострения у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

ванкомициноксациллинмоксифлоксацин «Респираторные» фторхинолоныкларитромицин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

моксифлоксацин «Респираторные» фторхинолоны

Обоснование

Градация по GOLD: GOLD III Антибактериальные препараты: «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(1)]

Лечение

В период обострения заболевания пациенту в качестве бронхолитической терапии ХОБЛ следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

длительнодействующий ангихолинергический бронходилататор ингалятор Ханди Халертеофиллин медленного высвобождения пероральнофиксированную комбинацию КДБА/КДАХ через небулайзердлительнодействующий бета 2 агонист через ингалятор Аэролайзер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ через небулайзер

Обоснование

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА или КДАХ, либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)]

Лечение

Для сокращения времени наступления ремиссии, уменьшения гипоксемии и снижения длительность пребывания в стационаре пациенту в терапию необходимо включить

Отметьте все подходящие варианты.

преднизолон 30-40 мг/сут внутрьпреднизолон 5 - 10 мг/сут внутрьметилпреднизолон 250 мг/сут внутривеннопреднизолон 90-120 мг/сут внутрь

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преднизолон 30-40 мг/сут внутрь

Обоснование

По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ui446q[(1)]

Лечение

План лечения данного пациента на момент поступления в стационар должен включать

Отметьте все подходящие варианты.

гирудотерапиюиглорефлексотерапиюкислородотерапию с использованием маски Вентуриаутогемотерапию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кислородотерапию с использованием маски Вентури

Обоснование

Кислородотерапия показана пациентам при значении SрO2 ≤ 92%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6hhqv8[(1)]

Лечение

После купирования обострения для контроля симптомов, уменьшения обострений ХОБЛ и снижения вероятности летального исхода пациенту следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

комбинацию антилейкотриенового препарата и ингаляционного глюкокортикостероидафиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)ингибитор фосфодиэстеразы-4 в сочетании с теофиллином замедленного высвобожденияглюкокортикостероид системного действия в сочетании с ингаляционным глюкокортикостероидом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)

Обоснование

Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)]

Лечение

С целью уменьшения риска обострений пациенту должна быть рекомендована вакцинация против

Отметьте все подходящие варианты.

гепатита В и эпидемического паротитакоклюша и гемофильной инфекции типа b (ХИБ)полиомиелита и краснухигриппа и пневмококковой инфекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гриппа и пневмококковой инфекции

Обоснование

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_b6t8su[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_8vd4cq[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 ст

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ДН 2 ст