Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет госпитализирован в нефрологическое отделение.
Жалобы
На отеки нижних конечностей, слабость, снижение диуреза до 700 мл/сут.
Анамнез заболевания
Пациент более 15 лет страдает ревматоидным артритом. Прием болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (метотрексата, глюкокортикостероидов, лефлуномида, нестероидных противовоспалительных препаратов) не позволил достичь ремиссии заболевания, в связи с чем пациенту был назначен генно-инженерный биологический препарат (Тофацитиниб 10 мг/сутки). Ранее (пять лет назад) в анализах мочи выявлялась протеинурия менее 1 г/л, к началу терапии тофацитинибом протеинурия 2-2.5 г/л, без изменения осадка мочи, анемия 110 г/л, повышение С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ), азотвыделительная функция почек была сохранной (креатинин 90 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 81 мл/мин). На фоне проводимой терапии перенес двустороннюю полисегментарную пневмонию, в терапевтическом стационаре проводились курсы антибактериальной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны) с эффектом, продолжал принимать нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы протонной помпы. В это же время появились отеки, впервые выявлено нарушение функции почек (креатинин 160 мкмоль/л). Для уточнения характера нефропатии больной был переведен в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Наследственность: отец 80 лет – ишемическая болезнь сердца, подагра; мать 80 лет - артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа.
* Вредных привычек: не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост 180 см. Вес 90 кг. Температура тела 36,8°С. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 86 ударов в минуту, дефицита пульса нет. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 100 мл |
| цвет | темно-коричневый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1012 |
| белок | 5,0 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| цилиндры гиалиновые | отсутствует |
| цилиндры зернистые | отсутствуют |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | нет |
У пациента выявлена, протеинурия нефротического уровня без изменения осадка мочи.
Общий анализ крови
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
a| Параметр a| Значение a| Референсные значения
a| Hb a| 100 a| 120-140 г/л
a| эритроциты a| 3,0 a| 3,3-4,5х10^12^/л
a| Нt a| 38 a| 36-42 %
a| Цветовой показатель a| 1,0 a|
a| Тромбоциты a| 400 a| 200-350х10^9^/л
a| Лейкоциты a| 8,4 a| 4,5-8,4х10^9^/л
a| Палочкоядерные a| 3 a| 1-5
a| Сегментоядерные a| 63 a| 40-70
a| Эозинофилы a| 5 a| 1-5
a| Лимфоциты a| 23 a| 20-45
a| моноциты a| 9 a| 3-8
a| СОЭ a| 60 a| 10-15 мм/ч
3+^a| В общем анализе крови анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ
|====
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 55 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 30 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 7,2 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 250 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 500 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,8 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 20 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 30 | 15 - 37 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,0 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,8 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| СКФ | 24 | 80-120 | мл/мин |
У пациента выявлены гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотвыделительной функции почек (повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение СКФ), гиперкалиемия.
Ортостатическая проба
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
a|
a| Белок, %о a| Эритроциты, п/зр
a| 1-я порция a| 3,0 a| 0-2
a| 2-порция a| 3,5 a| 1-2
3+^a| *Заключение:* отрицательная проба
|====
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
*Заключение:* В моче роста флоры нет
Проба Нечипоренко
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Эритроциты a| 500 a| 1000
a| Лейкоциты a| 1000 a| 2000
a| Цилиндры a| 200 a| 500
3+^a| *Заключение:* Без особенностей
|====
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевого пузыря +
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка 122х80, 122х78мм, паренхима 19-20 мм. Левая почка - 120х83, 121х79м, паренхима 19-20 мм. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, кист нет. Подвижность почек при дыхании обычная. +
*Заключение:* размеры почек в норме, кортикомедуллярная дифференциация сохранена, признаков обструкции мочевых путей не выявлено.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь наполнением 100 мм, контуры четкие, ровные, контуры не изменены. Стенки не изменены, толщиной до 10 мм. Патологических структур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. После микции остаточной мочи нет. *Заключение:* без выраженных эхоструктурных изменений.
Дополнительная информация
При проведении нефробиопсии получены следующие данные: +
«В препарате 18 клубочков. В клубочках - отложения эозинофильных бесклеточных масс. Диффузно-очаговый фиброз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие около 10-15% площади паренхимы. Неспецифическая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция в зонах склероза. В большинстве канальцев отмечается повреждение канальцевого эпителия с диффузной утратой «щеточной каймы», ведущее к снижению высоты канальцевого эпителия и значительному расширению просвета канальцев. Артерии и артериолы – без особенностей. При окраске Конго красным позитивное окрашивание материала, инфильтрирующего клубочки. В поляризованном свете отмечается яблочно-зеленое свечение в проекции отложения бесклеточных масс. Иммунофлюоресценция: свечение отсутствует».
