Гериатрия - кейс 270

Правильный ответ:

• гликированного гемоглобина
• скорости клубочковой фильтрации

Обоснование

Гликированный гемоглобин отражает средний уровень гликемии за последние 3 месяца (срок жизни эритроцитов). Каждому пациенту устанавливается индивидуальное значение уровня гликированного гемоглобина на основании возраста, наличия/отсутствия риска гипогликемий, сердечно-сосудистых заболеваний. При повышении гликированного гемоглобина выше установленного целевого значения увеличивается риск развития и прогрессирования макрососудистых и микрососудистых осложнений сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Диабетическая нефропатия (ДН)– специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_q1d8gl[(1)] Ежегодный расчет СКФ проводится * у всех пациентов с СД 2 типа; * у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n056ji[(2)] У пациентов на различных стадиях ХБП допустимы различные Сахароснижающие препараты. По данным уровня креатинина крови оценивается скорость клубочковой фильтрации, на основании которой оценивается возможность использования сахароснижающих препаратов у пациентов с ХБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_lrti93[(3)] Рекомендуется определение креатинина сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP613/#list_item_32m87o[(1)]

Правильный ответ:

• самоконтроль гликемии через 2-3 часа после завтрака

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)] При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_apqc2e[(2)] Наличие симптоматики, подозрительной относительно развития гипогликемических состояний, требует определения уровня глюкозы в момент появления симптомов.

Правильный ответ:

• Гипогликемии

Обоснование

Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_5nlgc7[(1)] К симптомам гипогликемии относятся сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, голод, беспокойство, тревога, слабость, головокружение, головная боль и т.д. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_djlh68[(2)]

Правильный ответ:

• 3а

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_n67gsl[(1)]

Правильный ответ:

• глимепирида

Обоснование

Глимепирид – препарат из группы производных сульфонилмочевины, принцип действия которого основан на увеличении секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, что и обеспечивает повышенный риск гипогликемий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_1nq1mu[(1)] ПСМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения: https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_0qeiqp[(2)] Метформин обладает низким риском развития гипогликемий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_1nq1mu[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_mmlp29[(4)]

Правильный ответ:

• ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа

Обоснование

Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_5ujgv3[(1)] иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ, ХСН и ХБП, при этом пожилые пациенты получают преимущества, сопоставимые с лицами более молодого возраста. Следует учитывать, что риск развития осложнений, связанных с гиповолемией у пожилых несколько выше. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_793aj1[(2)] арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ, однако у некоторых пациентов снижение массы тела, характерное для этих препаратов, может быть нежелательно. Инъекционный путь введения может создавать сложности у отдельных лиц в силу снижения зрения, двигательных и когнитивных функций (пероральная форма имеется у семаглутида). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_hh4jmt[(3)] Добавление инсулинов будет способствовать увеличению массы тела и увеличивать риск гипогликемий, что не является благоприятным для пожилых пациентов. Инсулинотерапия также требует более частого контроля гликемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#tab[(4)] Тиазолидиндионы способствуют задержке жидкости в организме, что способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, кроме того, препараты этой группы увеличивают риск переломов, в связи с чем препараты данной группы не рекомендованы пожилым пациентам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_euasb0[(5)]

Правильный ответ:

• не является противопоказанием

Обоснование

Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_5ujgv3[(1)]

Правильный ответ:

• 8,0

Обоснование

Учитывая пожилой возраст пациентки (82 года) на фоне отсутствия старческой деменции/астении, рекомендован целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,0%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Обоснование

иАПФ являются препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии, в том числе – у пожилых. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_37cp82[(1)]

Правильный ответ:

• ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут

Обоснование

* Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. * Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут). * Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков. * Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки. * Коррекция дислипидемии. * Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). * Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). * Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_11e32k[(1)]

Правильный ответ:

• прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день

Обоснование

Особенности физической активности * Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. * Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_vkb16t[(1)]

Правильный ответ:

• соблюдение нормокалорийного питания с ограничением легко усваиваемых углеводов

Обоснование

Как правило, у пожилых пациентов отмечается снижение аппетита ввиду повышения уровня анорексигенных веществ. Рекомендуя ограничение белка (из-за ХБП С3б), ограничение потребления углеводов, жиров, увеличивается риск развития и прогрессирования гиповитаминоза, анемии, саркопении, костной резорбции на фоне низкокалорийного питания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_ic5e46[(1)] Кроме того, нет необходимости рекомендовать строго определенное количество потребляемых углеводов в связи с тем, что пациентка не находится на инсулинотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_h3lnr5[(2)]