+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 138

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной К. 66 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства

Жалобы

Жалобы на слабость, прогрессирующие снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки. В настоящее время одышка возникает при умеренной физической нагрузке: при быстрой ходьбе и ходьбе примерно на 200-300 метров, при подъёме на 1 лестничный пролет, что вынуждает его остановиться и отдохнуть. Иногда к вечеру возникает умеренная отечность ног.

Анамнез заболевания

Кардиологический и пульмонологический анамнез пациент отрицает. Утверждает, что кроме сахарного диабета, который диагностировали 3 года назад во время планового ежегодного медицинского осмотра, ничего не беспокоит. Состоит на учете у эндокринолога, принимает: гликлазид 60 мг и метформин 1500 мг в сутки. Одновременно с верификацией диагноза сахарного диабета была выявлена диабетическая микроангиопатия: ретинопатия и нефропатия. С нефропротективной целью был назначен лизиноприл 5 мг, который пациент регулярно принимает по настоящее время. Так же 3 года назад был диагностирован метаболический синдром: ожирение II степени, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Пациент, придерживаясь диеты, значительно похудел, регулярно принимает аторвастатин 40 мг в сутки. Повышения АД не отмечалось. При детальном расспросе выяснено, что примерно полгода назад после выраженной гипогликемии с уровнем глюкозы крови 2,5 ммоль/л (пациент принял сахароснижающие лекарства и опаздывая на работу не успел поесть) к вечеру возникла выраженная слабость, холодный липкий пот (уровень гликемии при этом был в норме). На следующий день при незначительной нагрузке возникала одышка и выраженная слабость. Данное плохое самочувствие пациент объяснил низким АД, которое ему не было свойственно, в те дни АД составляло 95/65 - 110/70 мм.рт.ст. Пациент взял отпуск на неделю и «отлежался дома», много отдыхал, сильно ограничил свою физическую активность. Постепенно состояние его улучшилось, повысилась толерантность к физической нагрузке, однако одышка сохранилась.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работа в офисе. Малоподвижный образ жизни. Вредные привычки: умеренное потребление алкоголя, не курит. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и ожирением. Отец умер от инфаркта в возрасте 68 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Больной гиперстенического телосложения. Рост 180 см, вес 90 кг, ИМТ 27,78 кг/м2, объём талии 109 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, с небольшим притуплением в нижних отделах. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 135/85 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • липидный спектр крови
  • глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин
  • клинический анализ крови

Обоснование

Скрининговый метод обследования. Всем пациентам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП). Дислипопротеидемия – нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, является ведущим фактором риска атеросклероза. В большинстве случаев основной причиной развития стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]

Необходимо понять, достигнут ли целевой уровень гликированного гемоглобина https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_dbq1v9[(1)]

Данный анализ является скрининговым для вех пациентов. Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n[Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n/#table_h0famb[(1)] Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

План обследования

Обязательными инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • электрокардиография (ЭКГ) в покое
  • трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)
  • рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Скрининговый метод обследования, особенно пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и сердечную недостаточность для определения наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии), а также свободной жидкости в плевральных полостях Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_pqrcns[(1)]

Диагноз

Основным заболеванием, на основании результатов клинических данных и инструментальных методов обследования, является ИБС. +_____________________+ (Фон: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Сочетанное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая макроангиопатия (целевой уровень HbA1c < 7,5 %). Осложнение: ХСН II А сд, II фк по NYHA)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неопределенной давности)

Обоснование

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз выставлен на основании типичных данных ЭКГ: комплекс типа QS в V1-V4 и данных ЭХО-КГ - обнаружены зоны акинеза перегородки и гипокинеза верхушки левого желудочка. ФВ 45%. ХСН II A cд выставлена на основании классификации Стражеско-Василенко: II A стадия - нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность). Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_h624b#list_item_h624b[(1)] У данного пациента имеются признаки левожелудочковой недостаточности: одышка, застойные явления в легких. II фк по NYHA определен на основании следующих критериев: к II фк относятся пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=КЛАССИФИКАЦИЯ_9#КЛАССИФИКАЦИЯ_9[(2)]

Диагноз

Типичными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек

Обоснование

Типичными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются: одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab3[(1)]

Диагноз

Дополнительным лабораторным исследованием для верификации диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) будет определение уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • натрийуретических гормонов

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Лечение

Противопоказаниями к физической реабилитации при ХСН являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма

Обоснование

Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с ХСН в стабильном состоянии, вне зависимости от функционального класса. Противопоказаниями к физической реабилитации являются активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма, тяжелая стенокардия у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_24l41t[(1)]

Лечение

Помимо назначения препаратов из группы статинов, рациональным лечением данного пациента будет так же назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ингибитор АПФ + β-блокатор + ацетилсалициловая кислота + сахароснижающие препараты

Обоснование

иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)] β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_1b9h9o[(2)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)] ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА:  Питание  Физическая активность  Сахароснижающие препараты https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_f5bv3p[(1)]

Лечение

Критерием адекватности дозировки β-блокаторов является ЧСС в покое +___+ в минуту

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 55-60

Обоснование

При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bkf97p[(1)]

Вариатив

Наилучшим методом для оценки размеров, объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции миокарда в случае неубедительных результатов ЭхоКГ, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МРТ (магнитно-резонансная томография)

Обоснование

МРТ сердца рекомендуется как неинвазивная методика, дающая возможность оценить анатомию и функцию сердца. МРТ является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_r90b3h[(1)]

Вариатив

Наиболее частой причиной развития безболевой формы инфаркта миокарда является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сахарный диабет

Обоснование

Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития безболевой ишемии миокарда, увеличивает риск развития инфаркта миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_utb0j5[(1)]

Вариатив

Целевой уровень ХсЛНП у данного пациента должен быть в пределах +__________+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • <1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Вариатив

Пациентам со стабильной стенокардией и АВ блокадой II степени с ЧСС более 80 в минуту при синусовом ритме рекомендуется назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ивабрадин

Обоснование

При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 и синусовом ритме Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_1ppkdl[(1)] Верапамил нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде II-III степени Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-2646-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=paragraph_26c4vj#paragraph_26c4vj[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации