Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Во время индукции анестезии (планировалась диагностическая лапароскопия по поводу аппендицита) при введении 20 мг пропофола у пациентки 56 лет возникло резкое чувство нехватки воздуха, крапивница от места введения препарата и выше по верхней конечности, резкое снижение АД, брадикардия, потеря сознания.
Жалобы
на
* острую боль в месте инъекции,
* чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания
За шесть часов до описываемых событий пациентку начали беспокоить боли в средней трети живота, через час - спустившиеся в правую подвздошную область тошнота, однократная рвота; вызвала бригаду СМП, госпитализирована с подозрением на аппендицит, осмотрена дежурным хирургом, планируется диагностическая лапароскопия, аппендэктомия (?).
Анамнез жизни
* Не курит, употребление алкоголя умеренное (по праздникам).
* Аллергоанамнез, со слов пациентки, не отягощен.
* Операций не было, гемотрансфузиям не подвергалась.
* Наследственность не отягощена.
* Профессиональные вредности на протяжении жизни отрицает.
* За последние три месяца за пределы основного места жительства не выезжала, контакта с инфекционными пациентами не имела.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание 15 баллов по шкале Глазго. Кожные покровы с нарастающей бледностью. Дыхание самостоятельное, затрудненное, стридорозное, вентиляция через лицевую маску затруднена, ЧД 24 в 1. мин, аускультативно ослабленное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 45 в 1 мин. АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 45 в минуту.
Результаты обследования
Оценка дыхательных путей
При прямой ларингоскопии отмечается отечность гортани и голосовых складок
Выполнение общего анализа крови
В пределах референсных значений (не относится к методам неотложной диагностики)
Результаты обследования
Сывороточная триптаза
50 мкг/л (норма < 25мкг/л)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оценку дыхательных путей, при необходимости – интубацию трахеи
Обоснование
А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_a2gtpt[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 3. Диагностика. 3.1. Экстренная диагностика.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сывороточную триптазу
Обоснование
Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1 –4 ч после возникновения анафилактической реакции).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_mml28h[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 3. Диагностика. 3.1. Экстренная диагностика.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анафилактический шок
Обоснование
Как правило, диагноз анафилаксии/анафилактического шока устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_aho61i[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 2. Клинические варианты течения. 2.1. Клинические проявления.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прекратить введение триггерного препарата
Обоснование
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
1. прекратить введение триггерного препарата;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_0ek9uc[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.1. Неотложное течение анафилаксии/анафилактического шока. Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эпинефрин
Обоснование
Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_jijvia[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.2. Медикаментозная терапия анпфилаксии/анафилактического шока (первая линия).
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
подкожного
Обоснование
Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации-2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе.
Внутривенные болюсы эпинефрина.Необходимо разведение эпинефрина до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора). Возможен риск передозировки, так как при данном разведении при 2 степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока – максимальная разовая доза 20 мкг (0,2 мл). В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока – повтор болюса через 1 – 2 мин.Не рекомендуется болюсное введение эпинефрина у детей.
Инфузия эпинефрина.При трех болюсов, введенных внутривенно или внутримышечно, рекомендуется начать инфузию эпинефрина в дозе 0.1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин). Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема B-блокаторов.В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1 -5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин [2].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_onpmd5[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.1. Неотложное течение анафилаксии/анафилактического шока. Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранитидина
Обоснование
Таким образом, к неотложной терапии анафилаксии/анафилактического шока относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком и инфузионную нагрузку.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_le9j93[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.1. Неотложное течение анафилаксии/анафилактического шока. Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикостероиды
Обоснование
Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина введение системных ГКС для снижения риска продленных респираторных проявлений [4, 30].
Начальные дозы: взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно,
Преднизолон 90-120 мг в/в струйно, или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно, гидрокортизон в/м по 100–150 мг каждые 4 ч в течение 48 ч; затем — каждые 8–12 ч, бетаметазон 14 мг глубоко в/м. Детям метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или
Преднизолон 2-5 мг/кг, или гидрокортизон 1–2 мг/кг каждые 4 ч, оптимальная суточная доза — 6–9 мг/кг.
«Анафилактический шок». Клинические рекомендации. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2020. Раздел 3.1 Консервативное лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
BIS-мониторинга
Обоснование
Обязательный мониторинг:
* пульсоксиметрия;
* ЭКГ;
* Неинвазивное/инвазивное АД;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_n5nh5a[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 3. Диагностика. 3.1. Экстренная диагностика. Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе АВCDE в условиях стационара
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
миорелаксанты
Обоснование
Наиболее часто анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (50-70%), латекса (16,5%), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%), крайне редко – местных анестетиков (0,7%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_tsdlbj[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 1. Краткая информация. 1.1. Механизмы развития и эпидемиология.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-блокаторов
Обоснование
Избегать B-блокаторов, так как они могут привести к увеличению степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока и ослабить ответ на эпинефрин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_9pae0g[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 5. Меры профилактики.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
генерализованная кожная форма
Обоснование
1 – генерализованные кожные проявления: эритема, уртикарная сыпь, ангионевротический отек
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#table_2j7q45[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 2. Клинические варианты течения. 2.1 Клинические проявления. Таблица 1. Степени выраженности клинический проявлений анафилаксии/ анафилактического шока.
Показать разбор решения
Диагноз
Анафилактический шок
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
