Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 912

Правильный ответ:

• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
• исследование уровня креатинина крови
• измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
• общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_ve5agt[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиография трансторакальная
• ультразвуковое исследование сонных артерий
• рентгенография грудной клетки
• ЭКГ покоя в 12 отведениях

Обоснование

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_38bnlb[(1)]

Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_t8mp8b[(1)]

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Правильный ответ:

• предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

Обоснование

После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС (таблица ПБ1-2, Приложение Б1). ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_e84cj4[(1)]

Правильный ответ:

• направить на стресс-ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест)

Обоснование

ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования. У пациентов с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС, рекомендуется проведение нагрузочного ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены антиишемической терапии (при наличии возможности) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_qalhr5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_093o7u[(2)]

Правильный ответ:

• инвазивная коронароангиография

Обоснование

При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_neqcls[(1)] Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014

Правильный ответ:

• Микрососудистая стенокардия

Обоснование

По данным обследования: (КАГ) признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий и признаков атеросклероза (УЗДГ брахиоцефальных артерий), атерогенной дислипидемии не выявлено, однако у пациентки имеется клиника стенокардии напряжения, подтвержденная данными нагрузочной пробы Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_66eiu7[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени, очень высокого риска

Обоснование

У пациентки имеется ассоциированное заболевание в виде стенокардии, что свидетельствует о 3 ст. ГБ, максимальные цифры повышения АД (170/100 мм рт.ст.) соответствуют 2 степени АГ, учитывая наличие стенокардии степень риска ССО очень высокая. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6s535u[(1)]

Правильный ответ:

• 55-60

Обоснование

При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил** или дилтиазем) (таблица ПБ1-5, Приложение Б1) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)]

Правильный ответ:

• никорандил

Обоснование

При неэффективности антиишемических препаратов у больных микрососудистой стенокардией для профилактики приступов возможно дополнительное назначение ранолазина [117], никорандила, аминофиллина Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_av4uru[(1)]

Правильный ответ:

• 130/80

Обоснование

При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 — < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_tkj17u[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловой кислоты в низких дозах

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]

Правильный ответ:

• отказаться от курения

Обоснование

Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_fn56v8[(1)]