Гериатрия - кейс 66

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови

Обоснование

Пациентам с подозрением на В12- дефицитную анемию рекомендуется проведение биохимического анализа крови, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_1q8u23[(1)]

Оценка клинического анализа крови рекомендована для уточнения степени тяжести и характера анемии. Снижение основного лабораторного показателя - Hb позволяет выделить людей с анемией из общей популяции и в дальнейшем рекомендовать обследование для верификации анемии. Критериями ВОЗ для диагностики анемий считаются: * у мужчин число эритроцитов <4,0 млн/мкл, Hb <130 г/л, Ht <39%; * у женщин число эритроцитов <3,8 млн/мкл, Hb <120 г/л, Ht <36%; * у беременных Hb <110 г/л, Ht <33%. Гематология [Электронный ресурс] / под ред. Рукавицына О.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. Глава 9. Анемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_j1kfcb#paragraph_j1kfcb[(1)] Всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию рекомендуется проведение общего клинического анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_54hqub[(1)]

Правильный ответ:

• стернальная пункция с проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограммы)
• ректосигмоколоноскопия
• эзофагогастродуоденоскопия

Обоснование

Пациентам с подозрением на В12 дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза рекомендуется проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12 дефицитной анемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_v0bntg[(1)]

Всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологии рекомендуется проведение эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_iib3ag[(1)]

Всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологии рекомендуется проведение эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_iib3ag[(1)]

Правильный ответ:

• В12-дефицитная анемия тяжелой степени

Обоснование

Критерии установления диагноза: для В12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы. Основными лабораторными критериями диагноза В12- дефицитной анемии являются: * _В анализе крови_: гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз; гиперсегментация ядер нейтрофилов; эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения * _В биохимическом анализе крови_: высокая активность ЛДГ; умеренное повышение свободного билирубина; низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл); нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл); * _В пунктате костного мозга_: мегалобластический тип кроветворения; наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_7eif8k[(1)]

Правильный ответ:

• фуникулярного миелоза

Обоснование

При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12 дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_ekhhe3[(1)]

Правильный ответ:

• цианокобаламин

Обоснование

Всем пациентам с установленным диагнозом В12 дефицитной анемии рекомендуется проведение терапии парентеральными лекарственными препаратами витамина В12 -цианокобаламин** (витамин В12) в дозе 200-400 мкг в сутки в/в или в/м, 2-4 недели https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_0uthfh[(1)]

Правильный ответ:

• 400-500

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#list_item_0uthfh[(1)]

Правильный ответ:

• 5-7

Обоснование

Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_il1a16[(1)]

Правильный ответ:

• нормализация показателя ЛДГ и увеличение количества ретикулоцитов

Обоснование

Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_il1a16[(1)]

Правильный ответ:

• 500; пожизненно

Обоснование

При невозможности устранить причину развития В12 дефицитной анемии проводятся противорецидивные курсы лечения витамином В12. Рекомендуется пациентам из группы риска развития В12 дефицитной анемии проводить профилактические курсы витамина В12 по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_5pqfbf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_vmnj27[(2)]

Правильный ответ:

• печень, говядина, яйца, молоко

Обоснование

Алиментарный дефицит витамина В12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_3pfn9b[(1)]

Правильный ответ:

• пациенты после гастрэктомии или бариатрических операций

Обоснование

К группе риска развития В12- дефицитной анемии относятся пациенты с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника), с резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе, а также беременные женщины, соблюдающие вегетарианскую диету. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_74hk51[(1)]

Правильный ответ:

• людям пожилого и старческого возраста

Обоснование

При нехватке в организме витамина В12 развивается анемия, потеря веса, бледность, хронический гастрит, воспаление языка (глоссит), появляются слабость в конечностях и другие неврологические нарушения, последние в большей мере свойственны людям пожилого и старческого возраста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин -В12-дефицитная анемия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bb6027/#paragraph_vmnj27[(1)]