Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой желто-зеленого цвета мокротой до 100 мл в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, отеки стоп, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курит 1-1,5 пачки сигарет в день с молодого возраста. В детстве болел пневмонией. Около 20 лет отмечает кашель с мокротой, неоднократно лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита с обострениями в весенне-осенний период. Последние 5 лет – одышка при ходьбе, свистящее дыхание при нагрузках и по ночам. Полгода назад лечился стационарно в связи с обострением бронхита (выписка не предоставлена). Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал, при нарастании одышки использовал беродуал. Самочувствие ухудшилось 10 дней назад – после переохлаждения повысилась температура до 37,5 – 38°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка до степени удушья. По назначению участкового терапевта, принимал парацетамол, амоксиклав, однако, самочувствие не улучшилось, дано направление на госпитализацию.
Анамнез жизни
* В течение 10 лет – повышается АД (максимально до АД 170/100, привычное 140/90 мм рт. ст.), лечения не получает. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперирован по поводу межпозвоночной грыжи (3 года назад).
* Работал аккумуляторщиком на заводе, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на новокаин (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 86 кг, рост 164 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы лица, шеи с цианотичным оттенком, шейные вены набухшие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, разнокалиберные, преимущественно в нижне-боковых отделах влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 30 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
158
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
47
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
11,2
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
5,3
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
310,0
Эозинофилы,%
1- 5
1
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
9
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
74
Лимфоциты, %
19 - 37
16
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
26
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
желто-зеленая
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойный
примеси
отсутствуют
лейкоциты
50-60 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обранужены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
единичный в поле зрения
альвеолярный эпителий
отсутствует
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
не обнаружены
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение уровня С-реактивного белка
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл
Референсное значение
<0,07 нг/мл
норма
Незначительное повышение
менее 0,1 нг/мл
бактериальную инфекцию с высокой вероятностью можно исключить
Умеренное повышение
0,1-0,25 нг/мл
0,25-0,5 нг/мл
0,5 – 2,0 нг/мл
бактериальная инфекция маловероятна
вероятна
высоко вероятна
Значительное повышение
выше 2,0 нг/мл
высокая вероятность тяжелой бактериальной инфекции
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
62
Альбумины, г/л
35-50
36
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
22
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
37
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
38
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
58
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
1,4
Холестерин, ммоль/л
3,5-5,5
4,2
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. +
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Спирометрия
ЖЕЛ-45% д., ОФВ1–26% д., ОФВ1/ЖЕЛ-50%
Результаты обследования
Анализ газов артериальной крови
РaCO2 46 мм рт. ст., pH 7,34 PaO2/ FiO2 198 мм рт. ст.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 3 ст. СДЛА 56 мм рт. ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
общий анализ мокроты
определение уровня С-реактивного белка
Обоснование
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется определение С-реактивного белка сыворотки крови, Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_02qb5m[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_h7otke[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
спирометрию
пульсоксиметрию
Обоснование
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ газов артериальной крови
Обоснование
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2≤92% по данным пульсоксиметрии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_12qo9n[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографию
Обоснование
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_v78c8[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
периферические отеки или повышение давления в яремных венах
Обоснование
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_7cd4ab#paragraph_7cd4ab[(1)]
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_kgamp[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_o45h8[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
энтеробактерии, P. aeruginosa
Обоснование
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1 <30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae, пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%
Обоснование
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_u568rt[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня натрийуретических пептидов и эхокардиографию
Обоснование
Скрининг уровня натрийуретических пептидов и выполнение ЭХОКГ у амбулаторных и стационарных пациентов с ХОБЛ может быть стратегией раннего выявления СН и выделения пациентов высокого риска с коррекцией применяемых терапевтических стратегий.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 4.2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_i39er[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_n04em[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ОФВ1 26%
Обоснование
К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год); ОФВ1< 30%; выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели); бронхоэктазы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_llvmka[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая обструктивная болезнь легких 4 ст. крайне тяжелая, группа D по GOLD 2011- с высоким риском обострений, выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. Легочная гипертензия 3 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Обоснование
Степень тяжести оценена по спирометрической классификации GOLD, использована также классификация GOLD2011.
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая индекс Тиффно (ИТ) < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ИТ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ИТ 50%, ОФВ1 26%, что соответствует 4 стадии (крайне тяжелой степени) ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ципрофлоксацин
Обоснование
Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa являются ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной
активностью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(1)]
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_2jljrc[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких 4 ст. крайне тяжелая, группа D по GOLD 2011- с высоким риском обострений, выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. Легочная гипертензия 3 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
