Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 42 лет обратился к врачу-фтизиатру
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 39,0 С, отсутствие аппетита, потливость, одышку при обычной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: село, частный дом без удобств.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендектомия, хронический вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция (состоит на учете в СПИД-центре в течение 5 лет, антиретровирусную терапию не получает).
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Контакт с больным туберкулезом: сожительница год назад умерла от туберкулеза.
Флюорографическое обследование: год назад – без патологии.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Заболел остро неделю назад, когда появились общая слабость и незначительная одышка, повысилась температура до 39,0 С. Вызывал участкового врача-терапевта, от госпитализации в стационар отказался.
По назначению врача принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), антибактериальные препараты (азитромицин, цефтриаксон).
От проводимой терапии эффекта не наблюдалось.
При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлены изменения (диссеминация неуточненного генеза).
Направлен в противотуберкулезный диспансер.
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 60 кг, рост 180 см. Температура 38,0 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При перкуссии над поверхностью легких определяется легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis – не выявлена
Общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
105,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, 10х^9^\л
4,00 - 9,00
9,60
Эритроциты, 10х^12^\л
4,00 - 5,70
3,2
Тромбоциты, 10х^9^\л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л
330 - 360
312
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
22,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
75,0
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
70,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
4,5
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,5
СОЭ , мм\ч
2 - 20
55
Общий анализ мокроты
Количество
Скудная
Цвет
Желтый
Консистенция
Вязкая
Характер
Слизистый
Примеси
Отсутствуют
Лейкоциты
6-8 в поле зрения
Эритроциты
Не обнаружены
Эозинофилы
Не обнаружены
Атипичные клетки
Не обнаружены
Плоский эпителий
3-5 в поле зрения
Альвеолярный эпителий
Единичный в препарате
Эластичные волокна
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Результаты инструментальных методов исследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях выявлены множественные мелкие очаговые тени средней интенсивности диаметром 1-2 мм. Очаги расположены тотально, преимущественно в верхних и средних отделах. Корни легких малоструктурны, синусы свободны. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологическое исследование мокроты
молекулярно-генетическое исследование мокроты
Обоснование
Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТ). В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Для выявления МБТ в комплекс обследования включают культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2. Диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Обоснование
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. . Раздел 2.4. Инструментальная диагностика .
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ВИЧ – инфекция, 4В стадии (вторичных заболеваний) без антиретровирусной терапии, милиарный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ (+). Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит В
Обоснование
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины – выраженный интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39,0 С, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита), наличии факторов риска развития туберкулеза – контакта с больной, которая умерла от туберкулеза, и ВИЧ-инфекции, на основании рентгенологической картины (в прямой и боковых проекциях прослеживаются очаговые тени диаметром 1-2 мм, распространенные по всем легочным полям), при культуральном исследовании мокроты обнаружены M. tuberculosis.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С.250-261.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Разделы: 1.5. Классификация и 2. Диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
в дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом диссеминации в легких
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
идентификация M. tuberculosis методом посева
Обоснование
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_M. tuberculosis_
Обоснование
Mycobacterium tuberculosis complex включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.2.1. Этиология.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первый
Обоснование
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рифампицин
Обоснование
Рифабутин назначается вместо рифампицина, если он предпочтителен с точки зрения взаимодействия с антиретровирусной терапией
Препараты группы рифамицина различаются по своей активности индуцировать систему цитохрома P450: рифампицин – более активен; рифабутин – менее активен. При этом рифабутин обладает сопоставимой активностью с рифампицином по воздействию на M. tuberculosis, поэтому введение его в режим лечения больного ВИЧ-инфекцией является предпочтительным перед рифампицином.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec4_4/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изменении режима химиотерапии на четвертый
Обоснование
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду).
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, , 2016, Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec4_4/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ежедневно
Обоснование
Рекомендуется ежедневный прием противотуберкулёзных препаратов в течение всего курса лечения. Назначение интермиттирующей химиотерапии не рекомендуется
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec4_4/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
Обоснование
Наиболее частые нежелательные явления пиразинамида: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия. Побочные эффекты наблюдаются относительно редко, вероятность их возрастает при одновременном употреблении алкоголя. При назначении пиразинамида необходимо контролировать уровни билирубина, АЛТ, АСТ в интенсивной фазе 1 раз в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца, мочевую кислоту – ежемесячно.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», Раздел 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. 2018, Приложение 1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ)
Обоснование
При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулёз, в учреждения первичной медико-санитарной помощи проводят исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ), так как течение туберкулеза и его диагностика у пациентов с ВИЧ-инфекцией зависят от иммунного статуса, в частности от количества СD4+ лимфоцитов.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, Раздел 3. Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec4_4/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014]
Показать разбор решения
Диагноз
ВИЧ – инфекция, 4В стадии (вторичных заболеваний) без антиретровирусной терапии, милиарный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ (+). Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит В
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
