Онкология - кейс 190

Правильный ответ:

• генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
• УЗИ молочных желез
• рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)

Обоснование

Генетическое обследование показано женщинам с наследственной предрасположенностью, у которых опухоль чаще развивается в пременопаузальном периоде Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_59bjs4[(1)]

УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_7j4g9f[(1)]

УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_cc57oq[(1)]

Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_25c3ap[(1)]

Правильный ответ:

• морфологический

Обоснование

Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_k9212s[(1)]

Правильный ответ:

• Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2

Обоснование

Диагноз установлен на основании: * данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см); * инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия; генетическое обследование (мутация в генах BRCA1/2, CHEK2);) * результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3), * данных иммуногистохимического исследования – ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu- отрицательный; Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• проведение на I этапе неоадьювантного лекарственного лечения

Обоснование

Учитывая молодой возраст больной (до 40 лет), размер опухоли 3,5 х 4,0 см, низкую степень дифференцировки опухоли G3, иммуногистохимический тип опухоли (тройной негативный тип), носительство мутации гена BRCA2, пациентке показано проведение неоадьювантного лекарственного лечения. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_sj6d5o[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#app4[(2)]

Правильный ответ:

• хирургическое лечение на II этапе

Обоснование

Одним из этапов комплексного лечения больных операбельным раком молочной железы является хирургический. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1 Первично операбельный рак молочной железы (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_diskhu[(1)]

Правильный ответ:

• II этап – хирургическое лечение

Обоснование

Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#span_class_underline_3_2_2_Стадии_i_Т1n0М0_и_iiА_Т2n0М0_локальная_терапия_span[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_1q5ti8[(2)]

Правильный ответ:

• радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.

Обоснование

Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), но молодой возраст, для больной предпочтительнее выполнение радикальной подкожной мастэктомии справа (или подкожной мастэктомии с определением «сторожевого» лимфатического узла) с одномоментной реконструкцией и профилактическая мастэктомия слева, учитывая риск развития рака в контралатеральной молочной железе при носительстве мутации в гене BRCA2. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_ebd92e[(1)]

Правильный ответ:

• показан

Обоснование

Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), сохранение кожи молочной железы при подкожной/ или кожесохранной мастэктомии или учитывая органосохраняющее лечение пациентке показано на III этапе проведение лучевой терапии. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, лучевая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_u6a61c[(1)]

Правильный ответ:

• РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25

Обоснование

Указанные дозы облучения молочной железы рекомендованы и общеприняты для лечения больных раком молочной железы. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, лучевая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_a76fnq[(1)]

Правильный ответ:

• выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год

Обоснование

Все больные раком молочной железы после завершения или в процессе комбинированного/комплексного лечения нуждаются в регулярном комплексном обследовании. Остеосцинтиграфия служит для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#5_Профилактика_и_диспансерное_наблюдение_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_профилактики[(1)]

Правильный ответ:

• генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2

Обоснование

Учитывая кумулятивный риск развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций в гене BRCA2 до 69%, показано наблюдение онколога поликлиники по месту жительства, ежегодное обследование молочных желез или хирургическая профилактика рака молочной железы – профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией (по желанию женщины) и профилактическая овариоэктомия (по желанию женщины в зависимости от возраста) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#5_Профилактика_и_диспансерное_наблюдение_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_профилактики[(1)]

Правильный ответ:

• поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов

Обоснование

К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2 (тройной негативный тип), гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, лимфоваскулярная инвазия Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_i43enl[(1)]