Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Б. 75 лет была госпитализирована в стационар в связи с острым развитием слабости в правых конечностях и нарушений речи.
Жалобы
Самостоятельно жалоб не предъявляет из-за снижения критики и нарушений речи
Анамнез заболевания
На фоне полного здоровья внезапно почувствовала учащенное и нерегулярное сердцебиение, которое продолжалось около 30 минут. В конце этого периода развиваются слабость в правых конечностях, пациентка перестала понимать обращённую речь. Через 7 часов после возникновения симптомов была госпитализирована в сосудистое неврологическое отделение, проводилась базисная неспецифическая терапия. +
Наблюдение за пациенткой во время нахождения в стационаре показало некоторые особенности её поведения. Пациентка плохо ориентируется в отделении, не может найти свою палату, постоянно забывает принять лекарства, пройти необходимые диагностические и терапевтические процедуры, выглядит растерянной. Плохо соблюдает личную гигиену, может выйти из палаты раздетой. Крайне отрицательно воспринимает занятия с логопедом, отказывается выполнять полученные задания. С соседями по палате часто ведет себя агрессивно, берет чужие вещи, отказывается их отдавать. +
По словам сына, некоторая забывчивость отмечалась у пациентки еще до начала болезни, но её поведение было адекватным. Забывчивость родные пациентки объясняли её пожилым возрастом.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение отмечалось 10 лет назад.
У матери пациентки после 80 лет отмечалось прогрессирующее снижение памяти.
Вредные привычки отрицает.
Профессиональных вредностей не было, по профессии – маляр, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
При осмотре: в ясном сознании. АД – 120/80 мм рт.ст. ЧСС – 72 в минуту, ритм правильный. При физикальном исследовании по органам и системам – без существенной патологии.
В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет. При выполнении мимических проб: асимметрия оскала и слабость надувания щеки справа. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правой руке снижена до 4 баллов, в ноге – 5 баллов. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания справа расширены, симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия на все виды чувствительности. При исследовании полей зрения выявляется выпадение правых верхних четвертинок поля зрения.
Обращенную речь понимает не полностью: может выполнить простые команды, которые необходимо несколько раз повторить. Собственная речь пациентки беглая, плавная, грамматически правильная, но не всегда понятная для окружающих, содержит искаженные и несуществующие слова. Аналогичные ошибки выявляются при письме. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26). Дезориентирована во времени, частично дезориентирована в месте. Выявляются нарушения памяти: не помнит обстоятельства госпитализации и происшествия последних дней. Память на отдалённые события жизни относительно сохранна. Также выявляются зрительно-пространственная агнозия, дискалькулия, конструктивная апраксия.
Компьютерная рентгеновская томография головного мозга выявляет очаг пониженной плотности в корковых отделах височной и теменной долей головного мозга левого полушария. Субарахноидальные пространства значительно расширены в задних (теменно-затылочных) отделах головного мозга с двух сторон.
Результаты обследования
Ультразвуковое сканирование церебральных артерий
Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,2 мм, справа до 1,5 мм, утрачена дифференцировка на слои. Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 82 см/с, справа – 80 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,8, справа – 0,78 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отделы обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.
*Заключение*: атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы без стенозирования. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.
Мониторирование сердечного ритма по Холтеру
Длительность наблюдения – 23 часа 31 мин. Ночью зарегистрирован однократный пароксизм фибрилляции предсердий длительностью 7 минут с тахисистолией 90-110 ударов в минуту. В остальное время регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем = 48-105 в мин., ЧСС ср./днев. = 78 в мин., ЧСС ночью = 40-88 в мин., ЧСС ср./ночн. = 60 в мин., ЧСС ср./сут. = 72 в мин.
Пауз более 2 с и значительных нарушений проводимости не выявлено.
НЖЭС – 19, макс/ч – 3, тип распределения смешанный. ЖЭС – 2, макс/ч – 1.
Достоверной ишемической динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено.
Исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография)
Зональные различия сглажены. В затылочных долях регистрируется регулярный немодулированный альфа-ритм средней частотой 10 Гц, амплитудой до 70 мкВ. Бета-активность 10-20 мкВ умеренно выражена, преобладает в передних отделах. Тета-волны 20-40 мкВ немногочисленны, регистрируются в лобно-центральных отделах. Реакция на открывание и закрывание глаз адекватная. Ритмическая фотостимуляция вызывает реакцию усвоения ритма при частоте светового раздражения 8, 10, 12 Гц. При гипервентиляции (3 минуты) нарастает индекс альфа-активности по всем отведениям. В затылочных отделах регистрируются единичные тета-, дельта-волны до 70 мкВ.
*Заключение*: ЭЭГ покоя без существенных отклонений от возрастной нормы. При гипервентиляции отмечается заинтересованность затылочных отделов.
Результаты обследования
Исследование тиреотропина
Тиреотропин – 0,5 мкМЕ/мл (норма).
