Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 50 лет, на приеме у врача-пульмонолога частного медицинского центра.
Жалобы
На общую слабость, одышку при быстрой ходьбе, подъеме в гору, сопровождающуюся свистящим дыханием, кашлем с небольшим количеством светлой мокроты по утрам.
Анамнез заболевания
Около 25 лет отмечает кашель по утрам и небольшое количество светлой мокроты, не придавал этому значения, связывал с курением. На диспансерном учете не состоял, к врачам не обращался. Ухудшение состояния отмечает в течение 4 месяцев, когда стал отмечать появление одышки при нагрузках, при этом периодически возникало свистящее дыхание. По совету знакомых, обратился к пульмонологу.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии служил в воздушно-десантных войсках. +
Работает охранником в федеральной службе исполнения наказаний, профессиональных вредностей нет. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение 30 лет. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит регулярно по долгу службы. Последний раз 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, от гриппа не прививается.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 172 см. Температура 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук легочный. Голосовое дрожание проводится одинаково, равномерно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 08.08.19 |
|---|
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 142 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 40 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 275,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 70 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 25 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 12 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
|---|
| цвет | сероватый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистый |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обранужены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл (норма 0 – 0,064 нг/мл)
Определение С-реактивного белка
3 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Спирометрия
ЖЕЛ–92% должного, ОФВ1–80%, ОФВ1/ЖЕЛ–68
Результаты обследования
Бронходилатационный тест
Прирост ОФВ1 после ингаляции двух доз сальбутамола – 18% от исходного показателя
Результаты обследования
Пульсоксиметрия
SaO2 98%
Результаты обследования
Пикфлоуметрия утром и вечером в течение 2 недель
ПСВ составляет 80% - 85% от должного, вариабельности ПСВ не выявлено
