Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 49 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики
Жалобы
на припухание и боль в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 3-х лет, когда впервые появились интенсивные боли в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению боли и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.
Настоящее обострение началось 4 дня назад, имело меньшую интенсивность. Для купирования боли принимал Пенталгин 2 таблетки в сутки, отмечал незначительное снижение боли, припухлость сохранялась.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально +
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, грыжесечение по поводу паховой грыжи слева. +
Наследственность: не отягощена. +
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво, вино) +
Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией, с максимальными подъемами АД до 180/110 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
Объективный статус
Телосложение правильное, повышенного питания, рост – 174 см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2. +
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. +
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. +
Симптом бокового сжатия левой стопы - положительный. +
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы. +
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Объективный статус.PNG
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Исследование
Результат
Единицы
Референсные
значения
АлАТ
38
Ед/л
<41
АсАТ
48
Ед/л
<37
Билирубин общий
19
мкмоль/л
3,4 – 20,5
Билирубин прямой
17
мкмоль/л
<79
Глюкоза
5,9
ммоль/л
4,1-5,9
Креатинин
114
мкмоль/л
80-115
Мочевина
5,6
ммоль/л
2,5-6,4
Общий белок
72
г/л
64-83
Мочевая кислота
624
мкмоль/л
155,0 - 428,0
Триглицериды
0,7
ммоль/л
0,62 – 3,61
Холестерин
6,9
ммоль/л
3,91-6,94
Кальций
2,3
ммоль/л
2,15-2,50
С - реактивный белок
20
мг/л
0,0 – 5,0
Консультация хирурга для получения аспирата синовиальной жидкости для выявления кристалов моноурата натрия, анализ синовиальной жидкости на обнаружение кристаллов монурата натрия
Исследование синовиальной жидкости: наличие игольчатых кристаллов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 - 60 000 клеток на мм3 (преимущественно нейтрофилы)
Суточная протеинурия
Суточная протеинурия = 150 мг
Креатинин сыворотки крови
109 мкмоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография стоп
Рентгенография стоп
На обзорной рентгенограмме дистальных отделов левой стопы в прямой проекции отмечено незначительное сужение суставных щелей плюснефалангового сустава первого пальца стопы, единичные кистовидные просветления в головке первой плюсневой кости слева. Здесь же выявляется кортикальный дефект суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава со склеротической каймой и нависающими краями.
УЗИ пораженного сустава
УЗИ пораженного сустава
При УЗИ первого плюснефалангового сустава левой стопы выявлено расширение суставной щели сустава, отек с уплотнением мягких тканей, признак двойного контура хряща.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
консультация хирурга для получения аспирата синовиальной жидкости для выявления кристалов моноурата натрия, анализ синовиальной жидкости на обнаружение кристаллов монурата натрия
биохимический анализ крови
Обоснование
«Золотым стандартом» диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса, что отражает патогенетическую суть болезни
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020., стр.259)
Один из критериев диагностики подагры – повышение сывороточного уровня мочевой кислоты.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020., стр.259)
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ пораженного сустава
рентгенография стоп
Обоснование
УЗИ суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры даже на предклинической стадии заболевания. Выявляется ультразвуковой признак двойного контура.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 259)
Рентгенологическое исследование суставов помогает в дифференциальной диагностике, может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но неинформативно в ранней диагностике.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 259)
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый подагрический артрит, артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы
Обоснование
На основании критериев острого подагрического артрита: +
I. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости. +
II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
III. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. максимальное воспаление сустава уже в первые сутки; +
2. более чем 1 острая атака артрита в анамнезе; +
3. моноартикулярный характер артрита; +
4. гиперемия кожи над пораженным суставом; +
5. воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; +
6. асимметричное односторонее воспаление плюснефалангового сустава; +
7. одностороннее поражение суставов свода стопы; +
8. узелковые образования, подозрительные на тофусы; +
9. гиперурикемия; +
10. асимметричное воспаление суставов; +
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; +
12. отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.254)
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания
Обоснование
Отсутствие оптимального контроля за сывороточным уровнем мочевой кислоты может быть фактором риска развития ХБП и ССЗ, являющихся основной причиной смерти при подагре.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.260)
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нимесулид 200 мг внутрь или колхицин: в 1-й день 1,5 мг (1,0 мг и через час еще 0,5 мг), затем по 1 мг/сут внутрь
Обоснование
Лечение острого приступа подагрического артрита включает НПВС или колхицин, а также глюкокортикоиды внутрисуставно при противопоказаниях к НПВС
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 261)
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диклофенак 50-150 мг в сутки
Обоснование
Для лечения острого приступа подагрического артрита используют НПВС и колхицин, а также глюкокортикоиды
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 261)
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
введение в I плюснефаланговый сустав триампсинолона ацетанида 10 мг
Обоснование
Глюкокортикоиды применяются при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина. При поражении одного или двух суставов (при исключении септического артрита) используют внутрисуставное введение триапсинолона ацетанида (5-20 мг в мелкие суставы) или метилпреднизолона (20-40 мг в мелкие суставы).
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 261)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аллопуринол – 50-100 мг с последующим увеличением по 50-100 мг каждые 2-4 нед
Обоснование
Аллопуринол – препарат первой линии для лечения больных с хронической подагрой при нормальной функции почек
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 262)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день
Обоснование
Препарат для лечения больных с хронической подагрой и ХБП
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 262)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лозартан 50 мг 1-2 раза в день внутрь
Обоснование
Лозартан (уровень доказательности В) дает умеренный урикозурический эффект, что позволяет его использовать при наличии артериальной гипертензии, в том числе в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 263)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
скорость клубочковой фильтрации
Обоснование
При подборе дозы аллопуринола следует учитывать скорость клубочковой фильтрации. При СКФ < 30 мл/мин назначают низкие дозы в связи замедленным выведением и возможностью аккумуляции препарата.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 262)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
концентрации мочевой кислоты
Обоснование
Целью уратоснижающей терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристалов моноурата натрия. Это достигается поддержанием уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л).
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020., стр.262)
Показать разбор решения
Диагноз
Острый подагрический артрит, артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
