+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 205

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной В., 36 лет, на приеме у врача-фтизиатра.

Жалобы

Не предъявляет.

Анамнез заболевания

Рос и развивался нормально. Работает юристом в фирме. Место жительства: город, проживает в двухкомнатной квартире с женой. Перенесенные заболевания и операции: отмечает наличие перенесенных респираторно-вирусных инфекций в детском возрасте. Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), спиртными напитками не злоупотребляет. Контакт с больным туберкулезом: наличие контакта отрицает. Последнее флюорографическое обследование – 2 года назад очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Аллергический анамнез не отягощен. Регулярно делает зарядку, до болезни – по утрам занимался бегом.

Анамнез жизни

При прохождении профилактического флюорографического обследования в поликлинике по месту жительства выявлена округлая тень. При дообследовании в поликлинике патологии по результатам исследования в общем анализе крови, общем анализе мочи не выявлено. Анализы мокроты на КУМ №3 – отрицательные. Пациент отказался от хирургического лечения и верификации диагноза у торакального хирурга. Направлен на консультацию к фтизиатру.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 170 см. Грудная клетка – правильной формы. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в мин., АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферические отеки отсутствуют.

Результаты лабораторных методов обследования

Микробиологические исследования мокроты

Люминесцентная микроскопия мокроты: КУМ не обнаружены (-). Посев мокроты на MБТ: МБТ не обнаружены (-).

Молекулярно-генетический метод исследования мокроты

Полимеразная цепная реакция: ДНК МБТ не обнаружена (-).

Исследование глюкозы крови

Глюкоза крови натощак – 4,8 ммоль/л

Результаты

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхнем доле правого легкого определяется фокус затемнения высокой интенсивности с четкими контурами однородной структуры размерами 3х2см, единичные плотные очаговые тени. Корни легких не расширены, органы средостения не изменены.

Диаскинтест

Инфильтрат – 15 мм

Вопросы по задаче

План обследования

Диагноз туберкулеза у пациента может быть верифицирован при проведении лабораторных исследований, таких как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • микробиологические исследования мокроты
  • молекулярно-генетический метод исследования мокроты

Обоснование

Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика, стр. 12.

Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика, стр. 12.

План обследования

В амбулаторных условиях противотуберкулезного диспансера необходимо провести инструментальный и иные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенографию органов грудной клетки
  • диаскинтест

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.4. Инструментальная диагностика, стр.13.

Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении Приказ Минздрава России от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях, стр. 26.

Диагноз

Учитывая данные клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе уплотнения. МБТ(-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании данных рентгенологического метода исследования (круглая тень высокой интенсивности с четкими контурами диаметром более 1 см) и иммунологических методов исследования – гиперергического результата Диаскинтеста. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и 2. Диагностика, стр.12

Диагноз

Изменения в легких в виде фокуса затемнения высокой интенсивности с четкими контурами однородной структуры в среднем легочном поле могут быть расценены как______

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гамартохондрома, гемангиома, ретенционная киста

Обоснование

В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом круглой тени Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.

Диагноз

Диагноз туберкулемы у данного пациента будет считаться верифицированным при получении результатов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гистологического исследования

Обоснование

Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и / или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. У данного больного МБТ (-). Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика, стр. 12.

Диагноз

Капсула туберкулемы состоит из +_____+ слоев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • двух

Обоснование

Капсула туберкулёмы состоит из двух слоев. Внутренний слой, образованный туберкулёзными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулёмы. Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнами отграничивает туберкулёму от прилежащей мало изменённой ткани лёгкого. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 291.

Лечение

Наличие туберкулемы является основанием для рекомендации +_____________________+ вида лечения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургического

Обоснование

Хирургическое лечение наиболее часто применяют при туберкулёме и фиброзно-кавернозном туберкулёзе, реже — при циррозе лёгкого, туберкулёзной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии. Больные с туберкулемами в легких относятся к группам риска рецидива туберкулезного процесса. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- Раздел. Хирургическое лечение. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение.

Лечение

Длительность химиотерапии перед проведением плановой операции в случае туберкулемы должна составлять не менее +______+ суточных доз противотуберкулезных препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 30

Обоснование

Длительность химиотерапии перед проведением плановой операции в случае туберкулемы должна составлять не менее 30 суточных доз противотуберкулезных препаратов. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.43

Лечение

Перед проведением планового хирургического лечения пациенту будет назначен режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • третий

Обоснование

Третий режим химиотерапии назначается больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска МЛУ МБТ. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» , стр.38.

Лечение

В резекционном материале у больного была морфологически подтверждена туберкулема и методом полимеразной цепной реакции в реальном времени выявлена ДНК МБТ с устойчивостью к рифампицину. Больной продолжил лечение по +_______________+ режиму химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • четвертому

Обоснование

Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 39

Вариатив

Наиболее частое нежелательное явлением при приеме этамбутола - это

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • неврит зрительного нерва

Обоснование

Наиболее частое нежелательное явление при приеме этамбутола – неврит зрительного нерва. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 1.

Вариатив

Массивное казеозное ядро и тонкая (1-1,5 мм), хорошо сформированная фиброзная капсула – характерные морфологические признаки наиболее распространенного типа туберкулемы +______________+

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • казеомы

Обоснование

Массивное казеозное ядро и тонкая (1-1,5 мм), хорошо сформированная фиброзная капсула – характерные морфологические признаки наиболее распространенного типа туберкулемы (по М.М. Авербаху и Л.К. Богушу) – это казеомы. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 291.

Показать разбор решения

Диагноз

Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе уплотнения. МБТ(-)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации