Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На слезотечение, покраснение нижнего века и глаза, чувство инородного тела, чувство «песка» в правом глазу, снижение зрения.
Анамнез заболевания
Жалобы впервые отметил около 3 месяцев назад. К врачу не обращался, проводил лечение самостоятельно (инстилляции антибактериальных глазных капель). Эффекта от проводимого лечения не отмечает. 1 неделю назад отметил ухудшение состояния, слезотечение усилилось, появились болезненность при мигании, светобоязнь. Отмечает снижение остроты зрения правого глаза. Ранее оба глаза видели одинаково хорошо, похожих жалоб не отмечал.
Анамнез жизни
перенесенные заболевания: ОРВИ, ИБС, гипертоническая болезнь;
аллергологический анамнез не отягощен;
не курит, алкоголем не злоупотребляет;
контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает;
системные заболевания, оперативные вмешательства, травмы отрицает;
профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
OU: положение глазного яблока в орбите правильное, движения в полном объеме.
OD: положение верхнего века правильное, дерматохалазис, грыжи орбитальной жировой клетчатки, края века не изменены, рост ресниц правильный. Нижнее веко – наружный край завернут внутрь, ресницы контактируют с конъюнктивой и роговицей глаза. Кожа нижнего века незначительно гиперемирована и отечна. Слезотечение.
При биомикроскопии: конъюнктива нижнего века и глазного яблока гиперемирована, отечна, нижняя слезная точка обычного размера. Конъюнктива раздражена, эпителий роговицы отечен, включая оптическую область, точечные дефекты эпителия в нижних отделах.
OS: положение верхнего века правильное, дерматохалазис, грыжи орбитальной жировой клетчатки, края века не изменены, рост ресниц правильный. Конъюнктива спокойная, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная.
OU Передняя камера средней глубины, влага прозрачная; радужка серо-голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма выражена, зрачок круглой формы, реакция на свет живая; хрусталик начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика; Фибриллярная деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область и периферия сетчатки без особенностей, Э/Д (экскавация диска) = 0,4 ДД (диаметра диска).
Результаты обследования
Проверка остроты зрения
Острота зрения:
Visus OD= 0,6 не корригируется
Visus OS = 0,9 не корригируется
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть
не ниже 1,0.
*Заключение:* зрение OD снижено.
Результаты обследования
Наружный осмотр
OU: положение глазного яблока в орбите правильное, движения в полном объеме.
OD: положение верхнего века правильное, дерматохалазис, грыжи орбитальной жировой клетчатки, края века не изменены, рост ресниц правильный. Нижнее веко – наружный край завернут внутрь, ресницы контактируют с конъюнктивой и роговицей глаза. Кожа нижнего века незначительно гиперемирована и отечна. Слезотечение.
OS: положение верхнего века правильное, дерматохалазис, грыжи орбитальной жировой клетчатки, края века не изменены, рост ресниц правильный.
Результаты обследования
Биомикроскопия с флюоресцеином натрия 1%
OD: При биомикроскопии роговицы: точечные сливные дефекты эпителия в нижних отделах.
OS: окрашивания роговицы не отмечено.
Результаты обследования
Горизонтальная слабость века
OU: при оттягивании нижнее веко занимает правильное положение, при последующем мигании происходит его заворот
*Заключение:* у пациента имеется горизонтальная слабость века.
