Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 52 лет был избит неизвестными (со слов бригады СМП). Работниками бригады СМП был доставлен в стационар.
Жалобы
На сильную головную боль, сонливость, боль в области собственно раны, головокружение.
Анамнез заболевания
Сообщить о происшедшем не может – обстоятельства получения травмы не помнит.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 2. Постоянно принимает Капотен 25 мг утром и вечером. Аллергоанамнез не отягощён. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки – курение, стаж 15 лет. ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание поверхностное оглушение 13-14 баллов по ШКГ. Ушибленная рана теменной области справа, умерено кровоточит. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица. Рефлексы на верхних и нижних конечностях средней живости, D=S. Зрачки OD=OS, фотореакция живая, содружественная. Менингеальной симптоматики нет, патологические стопные знаки отрицательны. Определяется наличие общемозговой симптоматики.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
^a| Показатель a| Результат a| Норма
a| Эритроциты, ×10^12^/л a| 4,33 a| м. 4,5-5,0
ж.3,7-4,7
a| Гемоглобин, г/л a| 155 a| м. 132-164
ж.115-145
a| ЦП a| 1,05 a| 0,85-1,05
a| Ретикулоциты, ‰ a| 2 a| 2-12
a| СОЭ, мм/ч a| 5 a| м. 2-10
ж. 2-15
a| Тромбоциты, ×10^9^/л a| 220,5 a| 180-320
a| Гематокрит, % a| 42,7 a| м.40-48
ж.36-41
a| Лейкоциты, ×10^9^/л a| 6,98 a| 4-9
3+^a| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-5
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 1 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 31 a| 20-40
a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10
|====
Клинический анализ ликвора
| Показатели | Значения |
|---|
| Относительная плотность | 1006 г/л |
| Давление | 125 мм вод. ст. |
| Цвет | Бесцветная |
| Цитоз в 1 мкл | 1 |
| Реакция, рН | 7,31 |
| Общий белок | 0,16 г/л |
| Глюкоза | 2,8 ммоль/л |
| Ионы хлора | 121ммоль/л |
| Ионы магния | 1,0 ммоль/л |
Общий анализ мочи
| Показатели | Значение |
|---|
| Прозрачность | прозрачная |
| Цвет | желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1015 (1010-1025) г/л |
| Реакция мочи | 5,5 (5,3-6,5) |
| Белок | отсутствует (до 0,033 г/л) |
| Глюкоза | отсутствуют (до 0,8 ммоль/л) |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует |
| Уробилиноген | менее 34 мкмоль/л |
| Эритроциты | отсутствуют |
| Лейкоциты | отсутствуют |
| Эпителий плоск. | 0-5 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | единичные |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют |
| Цилиндры восковые | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют |
| Грибы | отсутствуют |
| Кристаллы | отсутствуют |
| Слизь | отсутствуют |
| Оксалаты | отсутствуют |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Общий белок | 70 | 64-82 г/л |
| Мочевина | 4,6 | 2,5-6,4 ммоль/л |
| Креатинин | 75 | 49-115 мкмоль/ л |
| АЛТ | 40,0 | 10,0-49,0 Ед/л |
| АСТ | 26,0 | 15,0-37,0 Ед/л |
| КФК | 60,0 | 26,0-308,0 Ед/л |
| Глюкоза сыворотки | 4,90 | 4,00-6,00 ммоль/л |
| Лактатдегидрогеназа | 180,0 | 100,0-190,0 Ед/л |
| С-реактивный белок | 11,2 | 0,0-9,0 мг/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
На КТ головного мозга контузионных изменений головного мозга не выявлено. Целостность костей черепа и лицевого скелета не нарушена.
Диагностическая люмбальная пункция
| Показатели | Значения |
|---|
| Относительная плотность | 1006 |
| Давление | 125 мм вод/ст |
| Цвет | Бесцветная |
| Цитоз в 1 мкл | 1 |
| Реакция, рН | 7,31 |
| Общий белок | 0,16 г/л |
| Глюкоза | 2,8 ммоль/л |
| Ионы хлора | 121 ммоль/л |
| Ионы магния | 1,0 ммоль/л |
