Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 47 лет обратилась на прием к гинекологу.
Жалобы
Жалобы на удлинение менструального цикла, периодические задержки менструации до 20 дней, болезненные менструации, акне на коже спины. Часто отмечает плохое настроение, раздражительность, нарушения сна, больше выраженные в предменструальные дни. В последние 3 месяца отмечались эпизоды приливов жара к верхней половине туловища при нагрузке (со слов 1-2 раза в неделю по 1 эпизоду в сутки).
Анамнез заболевания
Удлинение менструального цикла (ранее 28-30 дней, в настоящее время 38-45 дней) отмечается в течение последних 8 месяцев, задержки менструации дважды за указанный период времени на 15 и 20 дней. Акне на коже спины со слов в последние 3-4 года. Болезненные менструации с 35 лет. В анамнезе 3 родов (через естественные родовые пути без осложнений), 4 аборта на ранних сроках (последний аборт 2 года назад). Беременность не планирует.
С указанными жалобами к гинекологу обратилась впервые.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический тонзиллит. Гинекологические заболевания: хламидиоз;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* мама - сахарный диабет II типа, тетя по маминой линии- рак яичников.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 59 кг. ИМТ 22 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 13 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Тело матки несколько больше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна при пальпации. Своды свободны. Патологических образований в области малого таза на момент осмотра не выявлено. Выделения скудные, светлые.
Результаты лабораторного метода обследования
ФСГ и эстрадиол
Фолликулостимулирующий гормон на 3 день менструального цикла 13,0 МЕ/л (N 2,0- 10,0 МЕ/л в фолликулярной фазе менструального цикла) +
эстрадиол 95 пмоль/л(N Фолликулинова фаза (I) 150 - 450 пмоль/л, Лютеиновая фаза (II) 280 - 740 пмоль/л)
ЛГ и пролактин
Лютеинизирующий гормон на 3 день менструального цикла 10 МЕ/л (N 2,3-15 МЕ/л)
пролактин 298 мМЕ/л (N 120 - 500 мМЕ/л)
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов малого таза
Исследование на 5 день менструального цикла. Тело матки в anteflexion, шаровидной формы. Размеры матки 5,8*4,8*5,9см. Миометрий диффузно неоднородной внутренней структуры. Полость матки не расширена. М-эхо 0,4 см, обычной эхо-структуры. Правый яичник 2,4*1,9*1,8см, объём яичника 4,3 см3, содержит 3 фолликула, максимальный диаметром 6мм и структуру, характерную для желтого тела диаметром 1,9 см. Левый яичник отдельно не визуализируется из-за скопления газов в кишечнике. В позадиматочном пространстве определяется небольшое количество свободной жидкости.
*Заключение*: ЭХО-признаки внутреннего эндометриоза 1-2 степени распространения. Желтое тело в правом яичнике в стадии регресса.
