Гастроэнтерология - кейс 96

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• анализ кала на скрытую кровь
• исследование уровня гастрина сыворотки крови

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_ns9bbn[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_aaci53[(1)]

У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_v4v49c[(1)]

Правильный ответ:

• контрастная рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с досмотром через 24 часа
• эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста

Обоснование

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_7930d9[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена _H.pylori_ в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_3gkoig[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_f6a03l[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_hn3fcp[(3)]

Правильный ответ:

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, _Н. pylori_-ассоциированная, в стадии обострения

Обоснование

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании: • анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде) • физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации) • инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_ru91hg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_gfe1h0[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_161gip[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_84eemt[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_eakimf[(5)] Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основан на: • жалобах на боли в эпигастрии натощак, через 2, 5 часа после еды и ночью • анамнестических указаниях на язвенную болезнь, • наследственности, отягощенной по язвенной болезни, • болезненности при пальпации в эпигастральной области, • обнаружении язвенного дефекта и рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки

Правильный ответ:

• компенсированного стеноза привратника

Обоснование

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко). При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_f3hvd9[(1)] Диагноз стеноза привратника основан на: • клинических признаках стеноза выходного отдела желудка (рвота пищей, съеденной накануне, «шум плеска» натощак), • эндоскопической верификации стеноза привратника, • рентгенологически: при контрастной рентгеноскопии через 24 часа желудок пуст-компенсированное состояние стеноза.

Правильный ответ:

• гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: с эрозивным рефлюкс- эзофагитом

Обоснование

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде); * инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии и рН-импедансометрии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_2pi18l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_prifun[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_krv56t[(3)] В настоящем случае гастроэзофагеальный рефлюкс с эрозивным эзофагитом основан на: * жалобах на изжогу, * выявлении при ЭГДС признаков эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Правильный ответ:

• отказ от курения, не ложиться 2 часа после еды, не носить тугих поясов, спать с приподнятым головным концом кровати

Обоснование

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. Важно максимально избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление (ношения тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса). Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_1jfc1h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_ih8osf[(2)]

Правильный ответ:

• ингибиторы протонной помпы

Обоснование

Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_23fug2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_587uch[(2)]

Правильный ответ:

• 14

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору: стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной̆ дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин{asterisk}{asterisk} (1000 мг 2 раза в сутки), усиленную висмута трикалия дицитратом** (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней . https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_9j4enu[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена _Н. pylori_ в кале. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_dh13tv[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенное

Обоснование

Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_2vl6i3[(1)]

Правильный ответ:

• уреазный дыхательный тест

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_dh13tv[(1)]

Правильный ответ:

• суточной рН-импедансометрии

Обоснование

Пациентам с ГЭРБ, с сохраняющимися на фоне терапии ингибиторами протонной помпы жалобами на изжогу, регургитацию и/или некардиальную боль в груди, рекомендовано проведение суточной рН-импедансометрии на фоне терапии ингибитора­ми протонной помпы для исключения рефрактер­ной ГЭРБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_okabem[(1)]