Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 486
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 66 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
На периодические боли в коленных суставах, больше справа, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, подъеме по лестнице. Ухудшение в течение 2-х месяцев, беспокоят интенсивные боли при спуске по лестнице, ощущение утренней скованности в них около получаса, треск при движениях.
Анамнез заболевания
Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием более 10 лет. Начало заболевания постепенное, изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов, больше справа, отмечалась припухлость, которая держалась в течение 2-3 дней и исчезала после уменьшения нагрузки и местного применения мази (ибупрофен, диклофенак). В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось ощущение утренней скованности до 20 мин, отмечает «стартовые боли».
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Телосложение правильное, питание повышенное (рост 165 см, вес 80 кг, индекс массы тела 29,6 кг/м2), передвигается с трудом из-за болей в коленных суставах.
Кожные покровы внешне не изменены. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин.
Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс 74 в мин, ритмичный. АД 150 и 90 мм рт.ст.
Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Деформация коленных суставов, больше справа, объем активных движений в них снижен, объем пассивных движений значительно снижен в правом суставе.
Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены.
Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных суставах.
Болезненность при пальпации коленных суставов.
Отмечается варусная деформация голеней, преимущественно справа.
Объективный статус
Результаты лабораторного метода обследования
Клинический анализ крови
Исследование
Результат
Единицы
Референсные значения
Гематокрит
43,4
%
39,0 - 49,0
Гемоглобин
142
г/л
130—160 – мужчины +
120—140 – женщины
Эритроциты
4,0
млн/мкл
4,30 - 5,70
MCV (ср, объем эритр,)
85,8
фл
80,0 - 99,0
RDW (шир, распред, эритр)
12
%
11,6 - 14,8
МСН (ср, содер, НЬ в эр,)
28
пг
27,0 - 34,0
МСНС (ср, конц, НЬ в эр,)
35,7
г/дл
32,0 - 37,0
Тромбоциты
288
тыс/мкл
150 - 400
Лейкоциты
6,9
тыс/мкп
4,50 - 11,00
Нейтрофилы (общ,число), %
60,8
%
48,0 - 78,0
Лимфоциты, %
20
%
19,0 - 37,0
Моноциты, %
10
1%
3,0-11,0
Эозинофилы, %
2
%
1,0-5,0
Базофилы, %
0
%
< 1,0
Нейтрофилы, абс,
2
тыс/мкл
1,78 - 5,38
Лимфоциты, абс,
2
тыс/мкл
1,32 - 3,57
Моноциты, абс,
1,29
тыс/мкл
0,20 - 0,95
Эозинофилы, абс,
0,14
тыс/мкл
0,00 - 0,70
Базофилы, абс,
0,06
тыс/мкл
0,00 - 0,20
СОЭ
18
мм/ч
< 15
Миозит-специфические антитела
Антитела к Jo-1 не обнаружены
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография пораженных суставов
Рентгенограмма коленных суставов:
Рентгенография пораженных суставов.jpg
На рентгенограмме коленных суставов справа – признаки невыраженного кальциноза хряща, слева – нарушение конгруентности суставных поверхностей, деструкция внутреннего мыщелка большеберцовой кости, грубые краевые остеофиты.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендовано взрослым пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения общий (клинический) анализ крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_cs3ntj[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография пораженных суставов
Обоснование
Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_16v65a[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Первичный гонартроз
Обоснование
Для верификации диагноза рекомендуется применение классификационных критериев ОА ACR,(1991).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_vh6pob[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение массы тела
Обоснование
Снижение веса настоятельно рекомендуется пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_1n6c0f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
парацетамол
Обоснование
Парацетамол может использоваться при неэффективности или наличии противопоказаний к НПВП в суточной дозе не выше 3,0 г/сут при условии достижения удовлетворительного клинического эффекта не длительными курсами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_no33m3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мелоксикама
Обоснование
Для уменьшения болей в суставах при ОА рекомендовано назначение НПВП с учетом коморбидности пациентов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_n541i7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эторикоксиб
Обоснование
С учетом риска развития желудочно-кишечного кровотечения назначают селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и/или рекомендуют прием ингибиторов протонной помпы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_n541i7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутрисуставное введение метилпреднизолона
Обоснование
Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов по соответствующим строгим показаниям.
Внутрисуставное введение ГК рекомендуется при ОА коленных суставов с синовитом (уровень доказательности А). 1-2 инъекции в год метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг) или бетаметазон (2-4 мг).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_mikmfs[(1)]
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=list_item_3iqit9#list_item_3iqit9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ортопеда-травматолога
Обоснование
Алгоритм ведения пациента с остеоартрозом коленного сустава предполагает при неэффективности консервативной терапии, рецидиве синовита или усилении боли консультацию ортопеда-травматолога.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#image_9flifc[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1500
Обоснование
На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамина, их комбинации, а также нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов других.
Терапевтическими дозами являются более 1500 мг/сут глюкозамина и более 800 мг/сут хондроитина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_8joba9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трамадол
Обоснование
Пациентам с 18 лет и старше при неэффективности предшествующей консервативной терапии или при наличии противопоказаний для ее использования рекомендуется для контроля сильной боли использовать трамадол, учитывая при этом риски развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и ЦНС при его длительном применении.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_33mn1u[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
производные гиалуроната
Обоснование
Взрослым пациентам с остеоартритом при болевом синдроме и функциональных нарушениях в коленных суставах рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости (протезов синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_l3jhq2[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Первичный гонартроз
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
