Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 48 лет обратилась к врачу-радиотерапевту
Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в течение 6 месяцев, боли в поясничной области на протяжении последних 3-х месяцев
Анамнез заболевания
Около 3-х лет назад у пациентки по данным цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала была диагностирована дисплазия 2 степени. По данным ПЦР диагностики выявлен ВПЧ 16 тип. Было предложено проведение диагностической биопсии шейки матки с выскабливанием цервикального канала, от которого пациентка отказалась. Противовирусное лечение не проводилось. В течение последних 6 месяцев отмечает контактные кровянистые выделения из половых путей и боли в поясничной области на протяжении последних 3-х месяцев. Обратилась к гинекологу по месту жительства. При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки увеличена в размерах до 5-6 см в диаметре, с экзофитным опухолевым образованием «по типу цветной капусты», исходящее из передней губы шейки матки, с инфильтрацией верхней трети передней стенки влагалища, кровоточит при инструментальном исследовании. При ректо-вагинальном исследовании отмечается увеличение шейки матки во влагалищной части до 5-6 см в диаметре, умеренной плотности, передний свод укорочен. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены. Параметрии справа с инфильтрацией до стенки таза, слева – пришеечный инфильтрат. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована. Рекомендована консультация онколога. Выполнена биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки.
Диагноз: рак шейки матки IIIВ стадии, сT3bN1M0.
Обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: хирургическое лечение не показано.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит. Ремиссия.
* не курила и не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 68 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД-130/75 мм рт.ст., Ps-76 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки увеличена в размерах до 5-6 см в диаметре, с экзофитным опухолевым образованием «по типу цветной капусты», исходящее из передней губы шейки матки, с инфильтрацией верхней трети передней стенки влагалища, кровоточит при инструментальном исследовании. При ректо-вагинальном исследовании отмечается увеличение шейки матки во влагалищной части до 5-6 см в диаметре, умеренной плотности, передний свод укорочен. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены. Параметрии справа с инфильтрацией до стенки таза, слева – пришеечный инфильтрат. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь - патологии не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. При исследовании УЗИ органов малого таза: матка обычной формы, не увеличена 56x42x40 мм, наружный контур, ровный, четкий, миометрий неоднородный. М-эхо 8мм, гиперэхогенной структуры, аваскулярное, дополнительные образования не определяются. Шейка матки: 39х44х60 мм, форма обычная; структура солидная гипоэхогенная, с выраженной патологической васкуляризацией. Практически полностью шейка матки замещена опухолью, размерами 40,5x49x59 мм, форма неправильная, контуры неровные. Слева - инфильтрации параметрия до 5 мм. Справа - признаки параметральной инвазии протяженностью более 2 см, на глубину 18 мм., имеются признаки распространения на стенки влагалища в в/3. Эндоцервикс: не дифференцируется. Цервикальный канал: не расширен. Левый яичник: определяется, размерами – 31х32 мм. Правый яичник: 26х17 мм. Жидкость в позадиматочном пространстве: не выявлена. В правой наружной подвздошной области определяется увеличенный л/у с измененной структурой, с неровным контуром, 28х12 мм. Патологические образования в области малого таза: не выявлены.
*Заключение:* УЗ картина рака шейки матки с инвазией в параметрии Вторично измененный лимфоузел правой подвздошной области.
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
МРТ органов малого таза: шейка матки баллонообразной формы, увеличена в размерах за счет объемного образования, с неровными местами нечеткими контурами, размерами 6,0х4,4х3,9 см, распространяющегося на передний свод влагалища, на переднюю стенку влагалища на протяжении до 3,3 см, в параметрий слева до 0,5 см и справа до 2,0 см. Визуализируются лимфоузлы по ходу наружных подвздошных сосудов размерами до 1,2х2,5 см справа, с участками кистозной перестройки.
*Заключение:* МР картина c-r шейки матки, с распространением на проксимальную часть стенки влагалища, параметрии. Вторично измененный подвздошный лимфатический узел справа.
Ректороманоскопия
Просвет кишки сохранен, тонус нормальный, слизистая розовая, блестящая. Анальный канал без видимых изменений, внутренние геморроидальные узлы не определяются.
Результаты обследования
Уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
2,5 нг/мл (норма 0 – 1,5нг/мл)
