Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 4

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопия
• УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

Обоснование

Детям с подозрением на ГЭРБ, с диагностической целью и для дифференциальной диагностики рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_s3avh3[(1)]

Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ГЭРБ при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (Ультразвуковое исследование пищевода) с диагностической целью с последующим проведением рентгеноскопии желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_u7k33i[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови

Обоснование

Серьезным осложнением ГЭРБ является постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#paragraph_mkm2l5[(1)] Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_ddq564[(1)]

Рекомендовано детям с подозрением на ГЭРБ при жалобах на рвоту и плохую прибавку массы тела проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью исключения инфекционной природы симптоматики и сопутствующих состояний, таких как анемия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_3hupj8[(1)]

Правильный ответ:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В), железодефицитная анемия

Обоснование

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании: • Жалоб с учетом выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭРБ, принимая во внимание, что субъективные симптомы ненадежны у детей раннего возраста и большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ неспецифичны; • Анамнестических данных - наличие патологических состояний/заболеваний, при которых увеличивается частота встречаемости ГЭРБ, ранее установленный диагноз - ГЭРБ; • Инструментальных данных - при необходимости - рентгеноскопия пищевода с контрастированием (ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода, рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) пищевода с пероральным контрастированием), эндосонография желудка), эзофагогастродоуденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансометрия, пищеводная манометрия); Диагноз ГЭРБ устанавливается только при наличии стойкой клинической («пищеводной») симптоматики или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#paragraph_v2vs2f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_lm8aq4[(2)] 1. Выделяют две основные формы ГЭРБ: * неэрозивную (НЭРБ) - ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания, * эрозивную (эрозивный эзофагит) - характеризующуюся наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, составляющую около 35%. 2. В случае эрозивной ГЭРБ (по результатам эндоскопического исследования) указывается стадия A-D по Лос-Анджелесской классификации. 3. Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии): * Бронхолегочные * Оториноларингологические * Кардиологические * Стоматологические 4. Осложнения ГЭРБ (при наличии): * Язва пищевода * Кровотечение * Перфорация * Стриктура/стеноз пищевода * Постгеморрагическая анемия * Пищевод Барретта Для оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная Лос-Анджелесская классификация (1994 г) (табл. 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#table1[(3)]

Правильный ответ:

• рентгеноскопию пищевода с контрастированием

Обоснование

Детям с рефрактерным течением ГЭРБ (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии) и при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы по данным ЭГДС рекомендуется выполнение рентгеноскопии пищевода с контрастированием в целях дифференциальной диагностики и исключения/подтверждения анатомических аномалий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_m8brsj[(1)]

Правильный ответ:

• возникновение приступов преимущественно в ночное время, после обильной пищи

Обоснование

Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи позволяют заподозрить внепищеводные проявления ГЭРБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_ji5ide[(1)]

Правильный ответ:

• лечебная физкультура

Обоснование

Рекомендуется детям с ГЭРБ селективное назначение лечебной физкультуры при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (физических упражнений по методике Р. Шейкер) для улучшения глотания и уменьшения дисфагии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_4oe9md[(1)]

Правильный ответ:

• не лежать после приема пищи

Обоснование

Вертикальное положение после приема пищи уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#table5[(1)]

Правильный ответ:

• итоприд

Обоснование

С 16 лет может применяться Итоприд. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#paragraph_h4s605[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов протонной помпы

Обоснование

При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени рекомендовано назначение антисекреторных препаратов: ИПП (эзомепразол; рабепразол), антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат); прокинетиков и корректоры моторики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_2aks1e[(1)]

Правильный ответ:

• тримебутин

Обоснование

Корректором моторики, используемым в лечении детей с ГЭРБ, является тримебутин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_raqi4j[(1)]

Правильный ответ:

• пищевода Баррета

Обоснование

Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2 - 13%. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7% детей. Основным методом диагностики, который помогает заподозрить ПБ, является ЭГДС. Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и, по необходимости, иммуногистохимического исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#paragraph_7eobpb[(1)]

Правильный ответ:

• рекомендованы в основной группе

Обоснование

Занятия физической культурой: пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_kd8qoe[(1)]