Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 160

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Юноша 18 лет доставлен родственниками в СОСМП.

Жалобы

На общую слабость, сонливость, постоянную жажду, интенсивные боли в околопупочной области. Тошноту, рвоту, изменения стула и мочи отрицает.

Анамнез заболевания

Последние 2 недели на фоне ОРВИ стала беспокоить жажда, наросла общая слабость, появилась выраженная сонливость со снижением трудоспособности. Утром в день обращения стали беспокоить боли в околопупочной области режущего характера.

Анамнез жизни

С 15 лет страдает сахарным диабетом 1 типа, на постоянной инсулинотерапии. Наблюдается эндокринологом, но диету соблюдает плохо, хлебные единицы не подсчитывает. Самоконтроль гликемии и контроль уровня гликированного гемоглобина нерегулярный. Операции, травмы отрицает. Аллергических реакций не было. Родители, братья, сестры здоровы. Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. При осмотре в выдыхаемом воздухе отмечен запах ацетона. Кожные покровы бледные, сухие, без высыпаний. АД 87 и 54 мм рт. ст. Пульс=ЧСС=120 уд/мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительных характеристик. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот болезненный в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. По шкале Глазго 14 баллов.

Результаты обследования

Уровень глюкозы плазмы

20 ммоль/л

Общий анализ мочи

[options="header", cols="25%,^25%,^25%,^25%,^25%"] |==== 5+^a| *Физические свойства* a| Количество a| 100 a| мл || a| Цвет 4+^a| соломенно-желтая a| Прозрачность 4+^a| прозрачная a| Отн. плотность a| 1.020 a| г/мл 2+^a| (1.012 - 1.025) a| Реакция a| 7.0 a| ед. a| (5.0 - 9.0) a| нейтральная (рН=7) 5+^a| *Химическое исследование* a| Белок a| 0.550 a| г/л 2+| (0.000 - 0.015) a| Глюкоза п/к a| >56 3+^a| ммоль/л a| Кетоновые тела a| 100 3+^a| ммоль/л a| Гемоглобин a| 0 3+^a| мг/л a| Билирубин a| 0 3+^a| мкмоль/л a| Уробилиноген a| 0 3+^a| мкмоль/л 5+^a| *Микроскопическое исследование осадка мочи* a| Лейкоциты a| 0-1-2 2+^a| кл/вп.зр a| Эритроциты неизмененные a| 0 a| кл/вп.зр a| Эпителий плоский a| 0-1 a| кл/вп.зр 2+^a| Слизь 4+^a| Не обнаружена a| Соли 4+^a| Отсутствуют a| Бактерии 4+^a| Не обнаружены a| Мицелий 4+^a| Не обнаружен a| Дрожжи 4+^a| Не обнаружены |====

Анализ кислотно-основного состояния артериальной крови

Декомпенсированный метаболический ацидоз

[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"] |==== a| рН 3+^a| 7.17 a| рСО2 a| 19.0 2+^a| mmHg a| рО2 a| 87.0 2+^a| mmHg a| HCO3act a| 16.6 a| ммоль/л a| (22.0 - 29.0) a| BE (ecf) a| 2.0 2+^a| ммоль/л a| O2 SAT a| 96.0 2+^a| % a| tCO2 a| 17.5 2+^a| ммоль/л a| Гематокрит a| 36.0 a| % a| (34.0 - 52.0) a| Калий a| 3.90 2+^a| ммоль/л a| Натрий a| 136.0 2+^a| ммоль/л a| Кальций ионизиров. a| 1.18 2+^a| ммоль/л a| Глюкоза a| 20,0 2+^a| ммоль/л a| Лактат a| 1.60 2+^a| ммоль/л a| Биоматериал 3+^a| Кровь артериальная |====

ТТГ

1.340 мкМЕ/мл

N-концевой пропептид натрийуретического гормона

100 пг/мл

Результаты обследования

ЭКГ

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

прокальцитонинуровень глюкозы плазмыанализ кислотно-основного состояния артериальной кровитиреотропный гормон (ТТГ)N-концевой пропептид натрийуретического гормонаобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровень глюкозы плазмы
анализ кислотно-основного состояния артериальной крови
общий анализ мочи

Обоснование

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа необходимо в первую очередь исключать острые осложнения сахарного диабета. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика: глюкоза крови, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, КЩС https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_7diq2c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_2l85cd[(2)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографию (ЭКГ)рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекцияхобзорную рентгенографию органов брюшной полостиультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиографию (ЭКГ)

Обоснование

Изменения кислотно-основного состояния и электролитного статуса требуют исключения связанных с ними нарушений ритма и проводимости сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_56jb8n[(1)]

Диагноз

Учитывая выявленные изменения больному может быть установлен диагноз сахарного диабета 1 типа, осложненного развитием

Отметьте все подходящие варианты.

Гипогликемического состоянияЛактатацидозаГиперосмолярного гипергликемического состоянияДиабетического кетоацидоза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Диабетического кетоацидоза

Обоснование

Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_quqrt6[(1)]

Диагноз

Основной причиной возникновения данного состояния является

Отметьте все подходящие варианты.

выраженная относительная инсулиновая недостаточность и резкая дегидратация.абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточностьповышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксияизбыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность

Обоснование

Такие провоцирующие факторы* *как интеркуррентные заболевания, операции и травмы; пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; манифестация СД, особенно 1 типа; врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.; беременность могут явиться причиной развития инсулиновой недостаточности близкой к абсолютной, что приведет к возникновению ДКА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_hc7nom[(1)]

Лечение

Первоочередным при лечении диабетического кетоацидоза является внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия капельно со скоростью 1 л/ч

Отметьте все подходящие варианты.

и инсулина короткого действия по 2–5 ед/ч подкожнобез введения инсулина короткого действияи внутривенное капельное введение 5–10% раствора глюкозыи инсулина короткого действия (ИКД) 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

и инсулина короткого действия (ИКД) 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно

Обоснование

Начальная доза ИКД (ИУКД, ИСБД): 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_oksqm5[(1)]

Лечение

Показанием к введению бикарбоната натрия при диабетическом кетоацидозе является уровень рН

Отметьте все подходящие варианты.

< 6,9> 7,47,3- 7,4< 7,3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

< 6,9

Обоснование

рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л требуют введения 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч) https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_t1cqvp[(1)]

Лечение

Одновременно с введением инсулина необходимо начать внутривенное введение

Отметьте все подходящие варианты.

магния сульфатакалия йодидакалия хлоридакальция хлорида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

калия хлорида

Обоснование

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_t62aa3[(1)]

Лечение

Частой сопутствующей терапией при диабетическом кетоацидозе является использование +__________+ препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

ферментныхантиагрегантныхнефропротекторныхантибактериальных

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибактериальных

Обоснование

Частой сопутствующей терапией ДКА являются антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_uiul9q[(1)]

Лечение

Абдоминальный болевой синдром в данном случае является проявлением

Отметьте все подходящие варианты.

острого панкреатитамезаденитадиабетического кетоацидозаострого аппендицита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диабетического кетоацидоза

Обоснование

Ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея – частое проявление диабетического кетоацидоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_jbb6g8[(1)]

Лечение

Особенности клинической картины, результаты биохимического анализа крови и КЩС позволяют расценивать степень кетоацидоза у больного как

Отметьте все подходящие варианты.

легкуюумереннуюсредне-тяжелуютяжелую

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

легкую

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести a| Показатели 3+a| Степень тяжести ДКА a| a| легкая a| умеренная a| тяжелая a| Глюкоза плазмы, ммоль/л a| > 13 a| > 13 a| > 13 a| Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л a| > 3.5 a| > 3.5 a| > 3.5 a| рН артериальной крови1 a| 7.25-7.3 a| 7.0-7.24 a| < 7.0 a| Бикарбонат плазмы, ммоль/л a| 15-18 a| 10 - < 15 a| < 10 a| Кетоновые тела в моче a| ++ a| ++ a| +++ a| Кетоновые тела сыворотки a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑ a| Эффективная осмолярность плазмы2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница, ммоль/л3^ a| 10-12 a| > 12 a| > 12 a| САД, мм рт. ст. a| > 90 a| > 90 a| < 90 a| ЧСС a| 60-100 a| 60-100 a| < 60 или > 100 a| Нарушение сознания a| Нет a| Нет или сонливость a| Сопор или кома https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_ruda1u[(1)]

Вариатив

Для диабетического кетоацидоза средней степени тяжести характерны

Отметьте все подходящие варианты.

глюкоза крови < 9 ммоль/л, pH>7,4, бикарбонат сыворотки >18 мэкв/л, глюкозурияглюкоза крови > 13 ммоль/л, pH<7,3, бикарбонат сыворотки 15-18 мэкв/л, наличие сопораглюкоза крови > 13 ммоль/л, pH<7,0, бикарбонат сыворотки <10 мэкв/л, наличие артериальной гипотонии и сопораглюкоза крови > 13 ммоль/л, pH<7,25, бикарбонат сыворотки 10-15 мэкв/л, наличие сонливости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкоза крови > 13 ммоль/л, pH<7,25, бикарбонат сыворотки 10-15 мэкв/л, наличие сонливости

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести a| Показатели 3+a| Степень тяжести ДКА a| a| легкая a| умеренная a| тяжелая a| Глюкоза плазмы, ммоль/л a| > 13 a| > 13 a| > 13 a| Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л a| > 3.5 a| > 3.5 a| > 3.5 a| рН артериальной крови1 a| 7.25-7.3 a| 7.0-7.24 a| < 7.0 a| Бикарбонат плазмы, ммоль/л a| 15-18 a| 10 - < 15 a| < 10 a| Кетоновые тела в моче a| {plus}{plus} a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus} a| Кетоновые тела сыворотки a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑ a| Эффективная осмолярность плазмы2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница, ммоль/л3^ a| 10-12 a| > 12 a| > 12 a| САД, мм рт. ст. a| > 90 a| > 90 a| < 90 a| ЧСС a| 60-100 a| 60-100 a| < 60 или > 100 a| Нарушение сознания a| Нет a| Нет или сонливость a| Сопор или кома https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_ruda1u[(1)]

Вариатив

Типичным неврологическим проявлением диабетического кетоацидоза тяжелой степени является

Отметьте все подходящие варианты.

мозжечковая атаксиякомапсевдобульбарные нарушенияодносторонний гемипарез

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кома

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_ruda1u[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Диабетический кетоацидоз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Диабетический кетоацидоз