Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 54 года на приеме у врача общей практики.
Жалобы
* приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 7-8 раз в сутки, в том числе до 2-3 раз в ночные часы,
* одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей),
* малопродуктивный приступообразный мучительный кашель с вязкой желтоватой мокротой,
* общая слабость.
Анамнез заболевания
Больным себя считает более 20 лет, когда появилась одышка, кашель. Сначала наблюдался с диагнозом «хронический бронхит», 10 лет назад установлен диагноз «бронхиальная астма». Наблюдается у терапевта по месту жительства. Обострение ежегодно 2-3 раза в год, в осенне-весенний период. Амбулаторно принимает формотерол в комбинации с будесонидом 12/400 по 1 дозе 2 раза в день, тиотропий бромид 5 мкг в сутки, фенотерол в комбинации с ипратропия бромид при удушье.
Анамнез жизни
* Работает инженером.
* Перенесенные заболевания: ЖКБ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Масса тела 84 кг, рост 161 см, ИМТ =32,4 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы физиологической окраски. Высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Грудная клетка не деформирована. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, единичные свистящие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Шум трения плевры нет. ЧДД 20. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/100 мм рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. Перкуторно границы сердца не увеличены. Живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Стул и диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 5,2 a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 144 a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 32 a| м. 39-49
ж.35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,99 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 89 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 29 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,5 a| 32,0-37,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 2 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 220 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 7,9 a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 4 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 8 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 24 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 14 a| м.2-10
ж.2-15
|====
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
|---|
| Количество | 4 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | сероватый | бесцветный |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 2-3 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | нет | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 2-3 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | 35 в п/зр. | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | + | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | +++ | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Глюкоза плазмы в крови (натощак)
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
|---|
| Глюкоза (ммоль/л) | 4,3 | 4,1-6,1 |
IgE общий
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
|---|
| IgE (мг\л) | 0,2 | менее 0,3 |
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с бронходилататором
| Показатель | Значение | % к должному |
|---|
| ЖЕЛ | 3,75 л | 78% |
| ФЖЕЛ, л | 2,98 л | 63% |
| ОФВ1, л | 3,80 л | 61% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | | 79,4% |
После пробы с бронхолитиком:
| Показатель | Значение | % к должному |
| ЖЕЛ | 4,77 л | 82% |
| ФЖЕЛ, л | 4,60 л | 70% |
| ОФВ1, л | 4,00 л | 79% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | | 92,4% |
Прирост ОФВ1 составляет 29,5%.
