Фтизиатрия - кейс 252

Правильный ответ:

• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
• определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
• исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
• посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Правильный ответ:

• мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости
• мультиспиральную компьютерную томографию
• обзорную рентгенограмму в 2-х проекциях

Обоснование

Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при УЗИ или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков и для верификации диагноза производят биопсию лимфатических узлов и брюшины. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 21.7. Абдоминальный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_iqn1d1#paragraph_iqn1d1[(1)]

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ({plus}). ЛУ к R. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит

Обоснование

Диагноз постановлен на основании выявления МБТ в мокроте больного методом люминесцентной микроскопии, верификации возбудителя путем выявления ДНК МБТ при ПЦР диагностике в системе GeneXpert с определением устойчивость МБТ к рифампицину. Клинических проявлений и интоксикации - повышение температуры тела до фебрильных цифр, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 10 кг, на боли в правом боку, усиливающиеся на высоте вдоха, кашель с мокротой слизистого характера, кровохарканье. Пациент относится к группе риска – ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получал. Гепатит С. Хронический панкреатит. Язвенная болезнь желудка. В детстве перенес менингит. Периодически работал на стройке подсобным рабочим. Курит, алкоголь употребляет, принимал наркотики (с его слов). В кругу общения есть больные туберкулезом При проведении обследования в мокроте были обнаружены КУМ3+; Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ-в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.По данным обзорной рентгенограммы и КТ- исследования органов грудной полости – отмечается двустороннее рспространение, в обоих легких, в субкортикальных отделах и толще легочной ткани множественных мономорфных очаови с нечеткими контурам от 2 до 4 мм сливного характера. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. В правой плевральные полости жидкость. Спирография-выявлены признаки рестриктивной дыхательной недостаточности. Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация и состояния заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ai9rpc[(1)]

Правильный ответ:

• незамедлительно

Обоснование

Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_14j2ii[(1)] Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. ВИЧ-инфекция и СПИД / Покровский В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464687/?anchor=paragraph_4g2ag3#paragraph_4g2ag3[(1)]

Правильный ответ:

• инфекционистом

Обоснование

Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусную терапию и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в профилактике, диагностике и лечении других вторичных и оппортунистических заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 7. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_33jq91[(1)]

Правильный ответ:

• степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

Обоснование

При выборе терапии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать: степень иммуносупрессии у больного; взаимодействие медикаментов, которые принимает больной, как антиретровирусных, так и ПТП; вероятность возникновения, выявления и коррекции нежелательных явлений;вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=list_item_54le37#list_item_54le37[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h11ofg[(1)]

Правильный ответ:

• преШЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3akian[(1)]

Правильный ответ:

• минимум 5 препаратов: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин/терезидон, деламанид

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Радел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_0i36k7[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_u9643k[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов : тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_kd0f8r[(1)]