Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 14 лет переведена из стационара по месту жительства в специализированную клинику в связи с прогрессированием симптомов хронической сердечной недостаточности, сложными нарушениями ритма сердца.
Жалобы
На одышку при минимальной физической активности, слабость, ощущение сердцебиения.
Анамнез заболевания
Впервые обратилась к кардиологу с жалобами на повышенную утомляемость 2 года назад.
Аускультативно на приёме были выслушаны аритмичные тоны, в связи с чем была госпитализирована в кардиологическое отделение в больницу по месту жительства.
После проведения комплексного обследования по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия.
По данным эхокардиографического исследования выявлена минимальная дилатация полости правого желудочка. Назначена терапия β-блокаторами, ингибиторами АПФ с положительным эффектом (уменьшение количества экстрасистол)
В динамике отмечается прогрессирование дилатации полости правого желудочка, нарушения ритма сердца представлены частой желудочковой экстрасистолией, неустойчивыми пароксизмами желудочковой тахикардии. В настоящее время эффекта от проводимой антиаритмической терапии нет.
Синкопальные состояния отрицает.
Наследственность отягощена по внезапной сердечной смерти: сестра матери умерла во время утренней пробежки в возрасте 29 лет.
Анамнез жизни
* ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре
* роды 2, срочные
* при рождении масса тела 2850 г, длина тела 52 см
* период новорожденности — отставание в психомоторном развитии
* профилактические прививки выполнены по индивидуальному плану
* аллергологический анамнез не отягощен
* травмы, операции отрицает
* «детские» инфекции: ветряная оспа в 1 год
* перенесенные состояния: ОРВИ 3-4 раз в год. В 5 лет вирусный гепатит А (стационарное лечение)
* Наследственность: у бабушки по линии матери — ИБС. У матери — артериальная гипертензия. Сестра матери умерла во время утренней пробежки в возрасте 29 лет. У отца девочки — сахарный диабет 2 типа.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Вес 64 кг. Рост 170 см. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки голеней, стоп. В легких дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 56-72 уд/мин., АД 90/55 мм рт. ст. SpO2 99%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на + 3,0 см из-под реберной дуги, плотная, край печени острый. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Перкуторно признаки асцита не выявляются.
Результаты лабораторных методов обследования
Уровень кардиоселективных ферментов
КФК-МВ 42 Ед/л, АСТ 68 Ед/л, ЛДГ 232 Ед/л
Уровень натрийуретических пептидов
NTproBNP 627 пг/мл
Биохимические показатели крови
Общий белок 74г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 12 ед/л, АСТ 15 ед/л, калий 4,3ммоль/л, натрий 135ммоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,23 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль/л
Показатели липидограммы
Холестерин 4.8 ммоль/л, триглицериды 0,88 ммоль/л, ЛПВП 1,4 ммоль/л, ЛПОНП 0,33 ммоль/л, ЛПНП 3.5 ммоль/л
Уровень паратиреоидного гормона
37 пг/мл (норма)
Определение уровня АСЛ-О
Антистрептолизин-О (АСЛ-О) 167 MЕ/мл (0.0 - 200.0)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
Ритм синусовый. ЧСС 54 уд в мин. Отклонение ЭОС вправо. Одиночная полиморфная желудочковая экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Отрицательные Т в отведениях V1-V3
Р 90 мс, PQ 160 мс, QRS 110 мс, QT 400 мс. QТc 446 мс
Транторакальное эхокардиографическое исследование
Левое предсердие- 48*40 мм, правое предсердие- 46*41 мм.
Митральный клапан- фиброзное кольцо 30 мм, V Е- 1.6 м/с. Va-0.6 м/с. DT-222 мс. Недостаточность - 1 степени
Трикуспидальный клапан - фиброзное кольцо 29 мм, V Е- 0.8 м/с. Недостаточность - 2 степени. Расчётное систолическое давление в легочной артерии по струе трикуспидальной регургитации 32 мм рт.ст.
Аортальный клапан- фиброзное кольцо 21 мм, V - 1.2 м/с. Недостаточность - отсутствует.
Пульмональный клапан - фиброзное кольцо 29 мм, V - 1.2 м/с. Недостаточность - приклапанная. Ствол лёгочной артерии 25 мм.
Нижняя полая вена - 20 мм. Спадение на вдохе > 50%.
Правый желудочек - парастернальная позиция 38 мм. Апикальная позиция на уровне базальных отделов 46 мм.
Левый желудочек- конечно-диастолический размер 46 мм, конечно-диастолический объём — 89 мл, фракция выброса — 63%
Толщина межжелудочковой перегородки 5 мм, толщина нижне-боковой стенки 5 мм.
*Заключение:* Сердце сформировано правильно. Дилатация полости правого желудочка. Аневризма правого желудочка в области верхушечных сегментов. Гипертрофии миокарда нет. Сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Систолическая функция миокарда правого желудочка снижена: TAPSE- 14 mm, TASV- 8 cm/s. Перегородки интактны. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии повышено. Убедительных данных за тромбообразование не получено. Жидкость в полости перикарда до 4-5 мм. в области верхушки, за боковой стенкой правого желудочка.
Суточное ЭКГ – мониторирование
ЧСС днем 82-58-141 в мин. ЧСС ночью 60-51-83 в мин. Ритм синусовый. Зарегистрировано 10 997 одиночных желудочковых экстрасистол 3 морфологий, 256 парных полиморфных желудочковых экстрасистол. «Дневной» тип циркадности. Максимальная пауза ритма (постэкстрасистолическая) 1490 мсек. Интервал PQ в пределах нормы. Значимых изменений интервала QT нет. Изменений сегмента ST не зарегистрировано.
