Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 25 лет экстренно госпитализирована в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
На тяжесть в эпигастрии, тошноту, трехкратную рвоту темного цвета, выраженную слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с подросткового возраста, когда на фоне погрешности в диете преимущественно в весенне-осенний период возникали боли в эпигастрии, тошната, изжога, отрыжка кислым, наблюдалась гастроэнтерологом. Эрадикационная терапия не проводилась. Получала курсовую терапию ингибиторами протонной помпы.
Ухудшение состояния накануне вечером: появились тошнота, боли в верхних отделах живота, по поводу чего приняла Спазмалгон. К утру болевой синдром уменьшился, но усилилась тошнота, была трехкратная рвота по типу "кофейной гущи", появилась выраженная слабость, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Операции: киста яичника, лапароскопия 2010г. Аппендэктомия 2013г.
Эпиданамнез: Контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания, переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на медикаменты - витамины группы В, анальгин, дротаверин, трамадол - сыпь.
Вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез : Менструации с регулярные, безболезненные, по 4 дня, обильные, цикл 28 дней, последние 18 дней назад. Беременностей 0. Гинекологические заболевания отрицает, вероятность беременности отрицает
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Рост 156 см, вес 66.0 кг, индекс массы тела: 27.1 {Избыточная масса тела}
Кожные покровы бледные. Склеры обычной окраски.
Трофических изменений кожи стоп, язв нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны.
Отеки не определяются.
Щитовидная железа не увеличена.
Сердечно-сосудистая система: Пульс: 100 уд.\мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен, АД: 105\75 мм рт. ст., тоны ясные, чистые
Дыхательная система: ЧДД 18 в мин. Перкуссия легких: над легкими ясный легочный тон. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 99%
Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, не обложен. Живот при пальпации подвздут, не напряжен, перистальтика ослаблена, при пальпации чувствительный в мезогастрии, эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Органы мочеиспускания: симптом поколачивания по пояснице отрицательный
Ректально: Кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Ампула пустая. Следы кала коричневого цвета.
Результаты лабораторного метода обследования
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови
|====
a| 20+^a| Эритроциты 7+^a| 4.5 8+^a| 10^12^/л 15+^a| (3.7 - 4.7)
a| 20+^a| Гемоглобин 7+^a| 124 8+^a| г/л 15+^a| (115 - 145)
a| 20+^a| Цветовой показатель 15+^a| *0.83<* 15+^a| (0.85 - 1.05)
a| 20+^a| Гематокрит 7+^a| 38.4 8+^a| % 15+^a| (36.0 - 42.0)
a| 20+^a| Средний объем эритроцита 7+^a| 85.1 8+^a| фл 15+^a| (85.0 - 105.0)
a| 20+^a| Среднее содержание Hb в эритроц. 7+^a| 27.5 8+^a| пг 15+^a| (24.0 - 33.0)
a| 20+^a| Средняя концентрация Hb в эритроц. 7+^a| 323 8+^a| г/л 15+^a| (300 - 380)
a| 20+^a| Индекс распределения по объему эритр. 7+^a| 13.2 8+^a| % 15+^a| (11.5 - 15.5)
a| 20+^a| Индекс распределения по объему эритр. 7+^a| 40.9 8+^a| фл 15+^a| (35.3 - 48.9)
a| 20+^a| Тромбоциты 7+^a| 319 8+^a| 10^9^/л 15+^a| (150 - 400)
a| 20+^a| Ширина распределения тромб. по объему 7+^a| 10.30 8+^a| фл 15+^a| (9.00 - 17.00)
a| 20+^a| Средний объем тромбоцита 7+^a| 9.3 8+^a| фл 15+^a| (7.4 - 10.4)
a| 20+^a| Процент крупных тромбоцитов 7+^a| 19.9 8+^a| % 15+^a| (10.7 - 45.0)
a| 20+^a| Число крупных тромбоцитов 7+^a| 20 23+^a| *10^9^/л
a| 20+^a| Тромбокрит 7+^a| 0.30 8+^a| % 15+^a| (0.15 - 0.40)
a| 14+^a| Нормоциты 4+^a| 0.0 2+^a| % 10+^a| (<0.0) 5+^a| 0.00 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (<0.00)
a| 20+^a| Лейкоциты 7+^a| *11.41>* 8+^a| 10^9^/л 15+^a| (4.00 - 8.80)
a| 14+^a| 16+^a| относительные 20+^a| абсолютные
a| 14+^a| Незрелые гранулоциты 4+^a| 0.4 12+^a| % 5+^a| 0.05 15+^a| 10^9^/л
a| 14+^a| Нейтрофилы 4+^a| *90.3>* 2+^a| % 10+^a| (46.0 - 72.0) 5+^a| *10.30>* 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (2.20 - 4.80)
a| 14+^a| Лимфоциты 4+^a| *5.4<* 2+^a| % 10+^a| (18.0 - 40.0) 5+^a| *0.6<* 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (1.2 - 2.5)
a| 14+^a| Моноциты 4+^a| 3.9 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 9.0) 5+^a| 0.44 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (0.09 - 0.60)
a| 14+^a| Базофилы 4+^a| 0.3 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 1.0) 5+^a| 0.034 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (0.000 - 0.065)
a| 14+^a| Эозинофилы 4+^a| 0.1 2+^a| % 10+^a| (0.0 - 5.0) 5+^a| 0.011 5+^a| 10^9^/л 10+^a| (0.000 - 0.300)
17+^a|
33+^a|
|====
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагоогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его без дефектов. Кардия смыкается на вдохе.
Желудок обычной формы и размеров. Содержит натощак незначительное количество секрета с примесью кофейной гущи, аспирирована. Складки отечные, гиперемированы, воздухом расправляются. Слизистая тела желудка отечна, гиперемирована. В антральном отделе и н/3 тела желудка, преимущественно по большой кривизне, определяются множественные неглубокие дефекты слизистой под гематином, неправильной формы, длиной до 8мм, шириной до 3мм.
Привратник свободно проходим.
Луковица 12-пк отечная, слизистая ее гиперемирована с единичными острыми эрозиями под фибрином д. до 3-4мм.
Залуковичные отделы свободно проходимы, слизистая гиперемирована по гребням складок. В просвете желчь определяется, БДС не виден.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*
Эрозивно-язвенный гастрит (FIIc). Эрозивный бульбит. Продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет.
